卒中和TIA二级预防新指南新观点新认识MicrosoftWord文档.docVIP

卒中和TIA二级预防 新指南 新观点 新认识 时隔3年，美国心脏协会(American Heart Association，AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)颁布了新版的《卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)二级预防指南》(以下称“新指南”)。新指南由美国耶鲁大学Walter Kernan博士领导的多学科写作小组执笔完成，对2011年版指南进行了大篇幅的更新，《国际脑血管病杂志》已刊出了其中文翻译版。新版指南有哪些更新？如何认识与对待，如何在临床实践中有效利用，在此做一浅谈。 新指南的主要更新内容在新指南中，写作委员会检索了截至2013年4月1日发表的文献，并基于这些文献增加了针对睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化作为复发性卒中危险因素的预防部分，糖尿病部分扩展至糖尿病前期。新指南强调生活方式和肥胖作为减少卒中复发的潜在因素，增加了关于营养的部分，对颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜、妊娠及颅内动脉粥样硬化作为危险因素的卒中预防部分进行了修订。关于Fabry病的卒中预防部分，因其罕见和表现特殊而被删除。下面对新指南中值得关注的重要部分进行概述。 血压与2011年版指南强调血压控制的个体化有所不同，新指南不仅明确提出了降压目标值，也提出了启动降压治疗的时机：卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者在发病数日内将血压控制在140/90 mm Ug(1 mm Hg=0.133 kPa)是合理的；对于近期腔隙性梗死，收缩压130 mm Hg可能是合理的。 血脂强化降低胆固醇水平卒中预防研究(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL)仍然是血脂调控方面最重要的证据来源。新指南不再设立低密度脂蛋白胆固醇(1ow—density lipoprotein cholesterol，LDL—C)目标值，因为没有大样本随机对照试验专门评估卒中或TIA患者LDL-C目标控制水平的具体获益；也不再推荐升高高密度脂蛋白胆固醇(high—density lipoprotein cholesterol,HDL—C)的药物治疗，因为多项研究均未证实升高HDL-C能带来获益。对于合并其他动脉粥样硬化病变的缺血性卒中或TIA患者，应根据2013年美国心脏病学学会(American College of Cardiology，ACC)/AHA胆固醇指南进行处理，包括生活方式调整、饮食指导和药物治疗推荐。 糖尿病新指南强调了糖尿病前期的概念以及糖化血红蛋白(hemoglobin A1C，HbAlC)的重要性，认为由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此在临床事件发生后立即检测HbAlC可能比其他筛选测试更准确。 生活方式和营养新指南进一步强调了改变生活方式的重要性，包括饮食、运动和体重管理。此外，新指南还强调了营养的重要性：(1)通过营养评估找出营养过剩或营养不良的征象是合理的，营养不良者应接受个体化营养咨询；(2)不推荐常规补充某种维生素或复合维生素；(3)建议减少钠盐摄入(2.4 g/d或1.5 g/d)，有利于血压的降低；(4)推荐地中海式饮食，强调蔬菜、水果、全粒谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入量。 睡眠呼吸暂停与2011年版指南相比，新指南增加了睡眠呼吸暂停的管控措施。由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，因此该人群应常规进行睡眠呼吸暂停检测，并对阳性患者进行持续气道正压通气治疗。 有症状颅外段颈动脉狭窄对于有症状颅外段颈动脉狭窄患者，随着临床研究的深入开展，颈动脉血管成形支架置入术(carotid angioplasty and stenting，CAS)和颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)的选择有了更细致的适合人群。此外，新指南还认为颈动脉多普勒超声检查不适合颅外段颈动脉的长期随访。 颅内动脉狭窄对于颅内动脉狭窄患者，新指南推荐采用阿司匹林而非华法林治疗，可根据具体情况加用氯吡格雷进行短期双抗治疗。而且，新指南基本上不认可血管内支架置入术和旁路移植术。 心房颤动 新指南在心房颤动的处理方面有重大更新：(1)对于没有其他明显致病因素的急性缺血性卒中或TIA患者，有必要在发病后6个月内进行长期心律监测(约30 d)；(2)推荐大部分伴有心房颤动的卒中或TIA患者在发病后2周内开始口服抗凝药，维生素K拮抗药(vitamin K antagonist，VKA)(如华法林)仍为首选(I级推荐；A级证据)，新型抗凝药也得到了肯定的推