社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2015).pptVIP

根据中华医学会呼吸病分会感染学组瞿介明教授在2015年9月贵阳呼吸病年会上的社区获得性肺炎诊治指南解读制作。 中国成人CAP病原学特点 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率。 和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰氏阴性菌更加常见。 CA-MRSA罕见。 呼吸道病毒检出率可达1/3，是CAP不可忽视的致病菌，其临床意义值得深入研究。 诊治思路 第一步：判断CAP诊断是否成立； 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感 染及非感染病因进行鉴别。 第二步：评估CAP病情严重程度； 选择治疗场所。 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。 第四步：合理安排病原学检查； 及时启动经验性抗感染治疗。 第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果； 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第六步：治疗后随访；健康教育。 不同类型病原体肺炎的临床表现 严重程度评估和住院治疗标准 建议采用CURB-65评分（ⅡB） 任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断 CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗； 3-5分应住院治疗（ⅡA） 社区获得性肺炎CURB-65评分 重症CAP诊断标准 符合以下1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU（ⅡA） —主要标准： ①需要气管插管行机械通气治疗 ②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 —次要标准： ①呼吸频率≥30次/分；②多肺叶浸润；③ Pa02／Fi02≤250mmHg；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dl；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。 CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查 首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。 —需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的鉴别诊断。 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度良好的口服抗感染治疗。 疗程 —轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程 —非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-14天 —金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-21天。 初始经验性抗感染药物选择-1 初始经验性抗感染药物选择-2 初始经验性抗感染药物选择-2 初始经验性抗感染药物选择-3 初始经验性抗感染药物选择-3 初始经验性抗感染药物选择-4 CAP的辅助治疗 补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施； 合并低血压的CAP患者早期液体复苏； 低氧血症患者的氧疗和辅助治疗； 辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性。 糖皮质激素治疗CAP合并休克患者 有文献报道，根据meta分析结果，结合临床研究数据提出推荐： —高炎症反应的CRP→预后不良 —糖皮质激素调控炎症反应 —糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议 —建议用于重症CAP（合并感染性休克） —低剂量（＜1mg/kg/d） —存在高炎症反应者（CRP＞150mg/L） CAP的预防 戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康324有助于预防肺炎的发生（ⅢB） 保持良好手部卫生习惯，有咳嗽等症状时戴口罩或纸巾遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染传播（ⅢA） 肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23，ⅠB）和肺炎链球菌结合疫苗（PPV13，ⅠB） 流感疫苗（ⅠB ） * 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2015年版） 红河州第三人民医院呼吸内科 李艳萍 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期