《健康评估》本科课件-十八、意识障碍.pptVIP

第十八节 意识障碍  通过问诊、体格检查和昏迷评分量表测评，确定意识障碍的程度，进行护理评估并作出护理诊断。 教学要求 1.掌握临床表现、护理评估要点、相关的护理诊断。 2.了解意识障碍的定义、病因、发生机制。 一、定义 意识障碍 （Disturbance of consciousness） 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力发生不同程度丧失的状态。严重的意识障碍表现为昏迷。 二、病因与发生机制 发生机制： 大脑皮质及脑干网状结构受损害，包括上行激活系统的神经递质紊乱。 上行激活系统 病因 1．感染性因素 （1）颅内感染：脑炎、脑膜炎等 （2）全身严重感染：败血症、中毒 性肺炎、伤寒、中毒性痢疾 2．非感染性因素 （1）颅脑疾病： 脑血管疾病 、脑肿瘤 、颅脑外伤、癫痫 （2）内分泌与代谢障碍： 甲状腺危象、低血糖昏迷、肝性脑病、尿 毒症等 （3）心血管疾病 （4）外源性中毒：药物、酒精、一氧化碳等 （5）物理性及缺氧性损伤：电击、中暑、淹溺 （6）水、电解质紊乱 三、临床表现 嗜睡 意识模糊　 谵妄 昏睡　 昏迷　 1.嗜睡（somnolence ）程度最轻的意识障碍， 指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。 2.意识模糊（confusion） 意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。 3.昏睡(stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。 4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对 光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。 中度昏迷：对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。 重度昏迷：全身肌肉呈松弛状态，对外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失。 5.谵妄（delirium）：一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。 四、护理评估要点-问诊要点 有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素 意识障碍程度 可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。 也可按Glasgow昏迷评分（ GCS）。GCS总分为3~15分，14~15分为正常，8~13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。 意识障碍进程 通过动态观察GCS评分和记录可了解意识障碍演变的连续性。将3项记录值分别绘制成横向3条曲线，如总分值减少，曲线下降，提示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升，提示意识状态障碍程度减轻，病情趋于好转 生命体征及瞳孔变化 意识障碍对人体功能性健康型态的影响 主要包括：营养与代谢型态的改变；活动与运动型态的改变；排泄型态的改变；角色与关系型态的改变 意识障碍的相关护理诊断 急性意识障碍：与脑出血；肝性脑病有关 清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关 有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关 口腔粘膜改变：与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关 完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关 排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关 有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关 营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关 有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反 射减弱或消失有关 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自 主运动消失、排便和排尿失禁有关 照顾者角色困难：与长期昏迷导致家属照顾者 角色不当有关 * * 教学目的 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 评分项目 反应 得分 睁眼反应 正常睁眼（自动睁眼） 4 ? 对声音刺激有睁眼反应 3 ? 对疼痛刺激有睁眼反应 2 ? 对任何刺激无睁眼反应 1 运动反应 可按指令动作 6 ? 对疼痛刺激