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血透中急性并发症及处理 由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通常情况下都是致命的，所以应该引起临床医务工作者足够的重视，我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解，并且知道如何做出正确的处理及预防。 一、透析液异常 包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。 （一）浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。 1、高钠血症 （1）症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。 （2）处理：查找原因，降低透析液钠浓度。 2、低钠血症 （1）症状：血浆渗透压下降（低于120mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。 （2）处理：停止透析，检查原因。 3、高钾血症 （1）症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。 （2）处理：检查透析液钾浓度，继续透析。 4、高钙、高镁 （1）症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。 （2）处理：更换透析用水及透析液，继续透析。 （二）成分异常：透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。 （三）温度：透析液温度过高或过低。 二、空气栓塞 （一）概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。 （二）原因 1、忘记预冲透析器及回路。 2、管道连接不严。 3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。 4、用空气回血操作失误。 5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。 6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。 7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。 （三）症状 急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。 1、小量：无症状 2、进入动脉： 栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。 3、进入上肢静脉（坐或头高位）左侧卧位：右心房和右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位：肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。 （四）处理 1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。 2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。 3、吸氧(高压氧仓)。 4、使用激素减少脑水肿。 5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。 6、治疗困难，预后差，预防是关键。 三、高温透析 （一）原因：恒温器失灵。 （二）症状：温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，患者死于高血钾。 （三）处理：体外循环中的血液不应输回给病人，更换透析机重新透析。 四、透析器破膜漏血 （一）原因：压力过大，透析器腐蚀。 （二）症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起症状。 （三）处理：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏血，体外循环血不应输回体内， 五、管路和透析器凝血 （一）原因 1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。 2、透析过程中抗凝剂剂量不足。 3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。 （二）预防与处理 1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。 2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。 3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。 4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。 六、低血压 （一）病因 1、有效循环血量不足：体外循环；除水量过多过快或低于干体重的脱水。 2、渗透压降低：溶质清除过快；透析液钠浓度过低。 3、血管调节功能：自主神经功能失调；透析前服用降压药；组织缺氧。 4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响；透析液温度，低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液