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血透中急性并发症及处理
由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限,在血液透析过程中,很有可能出现很多的意外,这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症,由于它们通常情况下都是致命的,所以应该引起临床医务工作者足够的重视,我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解,并且知道如何做出正确的处理及预防。
一、透析液异常
包括浓度异常及成分异常等,临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。
(一)浓度异常:稀释度异常,而无成分变化。
1、高钠血症
(1)症状:高钠血症导致血浆渗透压增高,细胞内脱水,患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。
(2)处理:查找原因,降低透析液钠浓度。
2、低钠血症
(1)症状:血浆渗透压下降(低于120mOsm),导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。
(2)处理:停止透析,检查原因。
3、高钾血症
(1)症状:心前区不适,心率减慢,血压下降,四肢麻木,心电图高尖T波,心律失常。
(2)处理:检查透析液钾浓度,继续透析。
4、高钙、高镁
(1)症状:硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。
(2)处理:更换透析用水及透析液,继续透析。
(二)成分异常:透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体,可导致透析脑病和溶血等;自来水中存在的消毒剂(如氯胺),可引起急性溶血。
(三)温度:透析液温度过高或过低。
二、空气栓塞
(一)概念:空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞,常引起致命性危险,是严重的透析事故。
(二)原因
1、忘记预冲透析器及回路。
2、管道连接不严。
3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。
4、用空气回血操作失误。
5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气,经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。
6、进入的空气量超过设备的脱气能力,或由于脱气设备失灵,则可以发生空气栓塞。
7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。
(三)症状
急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀,重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡,取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。
1、小量:无症状
2、进入动脉: 栓塞脑血管和冠状动脉,致命性损害。
3、进入上肢静脉(坐或头高位)左侧卧位:右心房和右心室,影响心脏排血功能。右侧卧位:肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。
(四)处理
1、夹住静脉管道,头低左侧卧位,使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺,当血液到达右心室时,不断有少量空气中氧溶解到血液中,不致产生栓塞症状。
2、进入的气体量大而影响心脏排血时,可行右心室穿刺抽气;此时禁忌心脏按摩,避免空气进入肺血管和左心室。
3、吸氧(高压氧仓)。
4、使用激素减少脑水肿。
5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。
6、治疗困难,预后差,预防是关键。
三、高温透析
(一)原因:恒温器失灵。
(二)症状:温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生,超过51℃可立即发生严重的溶血,患者死于高血钾。
(三)处理:体外循环中的血液不应输回给病人,更换透析机重新透析。
四、透析器破膜漏血
(一)原因:压力过大,透析器腐蚀。
(二)症状:少量漏血,膜内正压,透析液不会进入血液;大量漏血,透析液反流入血,引起症状。
(三)处理:少量漏血,可把血输回病人体内;大量漏血,体外循环血不应输回体内,
五、管路和透析器凝血
(一)原因
1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。
2、透析过程中抗凝剂剂量不足。
3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏,而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。
(二)预防与处理
1、对于合并出血或出血高危风险的患者,有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物;采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测,加强生理盐水的冲洗。
2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上,确立个体化的抗凝治疗方案。
3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性,已明确是否适用肝素或低分子肝素。
4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。
六、低血压
(一)病因
1、有效循环血量不足:体外循环;除水量过多过快或低于干体重的脱水。
2、渗透压降低:溶质清除过快;透析液钠浓度过低。
3、血管调节功能:自主神经功能失调;透析前服用降压药;组织缺氧。
4、透析相关的因素:透析膜生物相容性;透析液成分,主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响;透析液温度,低温透析可减少低血压的发生;透析过程中进餐,使迷走神经兴奋,胃肠血管扩张,血液
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