超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南.doc.doc

超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南 全球原发性肝癌（HCC）50%以上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。近年来肝癌治疗总体水平有了提高，除了早期诊断率、外科手术方法技术的提高外，新的治疗技术应用在肝癌治疗中发挥着重要的作用。其中，以射频消融( Radiofrequency ablation, RFA)为代表的局部消融治疗发展迅速，治疗小肝癌的疗效已被广泛接受?。美国2008年版NCCN有关HCC临床实践指南，已确定RFA与手术同样成为肝癌治疗的重要手段。但我国肝癌患者就诊时以中晚期癌为多，肿瘤大，临床上常见的非手术适应证患者行RFA治疗同样难度大、风险高。尤对较大肿瘤、邻近周围脏器肿瘤及富血供肿瘤三大难题，需建立规范化治疗及个体化治疗；并重视影像指导下治疗。 一、???? 超声引导RFA治疗优势 超声引导经皮RFA治疗在彩超引导下可灵活选择穿刺途径，引导避开异常血管、大血管、韧带结构进针；可实时观察进针深度及与相邻脏器关系；彩超灵敏显示入瘤血管及进入肿瘤的位置指导进行消融阻断；通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；可实时监控消融过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血；对非荷瘤肝组织损伤小，故对肝功能损害小，机体恢复快；对新生灶或肝内转移可行反复多次治疗从而增加患者治疗信心。RFA作为一项微创热凝固治疗方法，还具有无辐射、价廉、操作简便等优势，将在局灶型肝癌及复发癌的治疗中发挥重要的作用。 二、关于适应证 临床大量非手术适应证肝癌患者中肝脏储备功能不佳者及非小肝癌占多数，故中国肝癌患者RFA适应证范围较国外报道为宽。经皮RFA治疗适应证仅依据患者全身状况（Child-Pugh分级）、肿瘤TNM分期进行选择是不充分的，尚需结合肿瘤有无包膜、位置及毗邻关系、血供程度及生物学行为等进行综合分析；据此，在综合文献资料基础上（NCCN 2008年肝癌诊治指南、中华医学会外科分会2008年肝细胞肝癌外科治疗方法的选择——第3版提出如下HCC射频消融治疗适应证两等级提案及禁忌症，供参考。 (一) 适应证 指通过RFA治疗可能获得局部根治性疗效的患者： 1、≤3个癌灶，最大灶≤3.0cm。 2、单发乏血供肝癌直径≤5.0cm。 3、手术切除1年后复发癌，肿瘤大小特征同上。 4、上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者。 5、上述肿瘤肝功能Child-Pugh A级或部分B级，无肝外转移。 (二) 相对适应证 指通过采用辅助技术治疗策略，可能获得较好疗效或减瘤效果的下列肿瘤： 1、肿瘤大小形态及患者肝功能等条件符合适应证，但肿瘤位置进行RFA有一定难度及风险，如邻近心膈、胃肠、右肾上腺、胆囊、肝门、大血管。 2、非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞(TACE)效果不佳血供仍较丰富的5～6cm肿瘤。 ?3、对较大的肿瘤或多发肿瘤联合手术切除治疗，也可择期行分次治疗。 4、肝癌行肝移植待肝期间的术前治疗。 5、手术切除后1年内短期复发不适宜再次手术。 6、肿瘤合并末梢支门静脉小癌栓 7、 部分Child-Pugh C级经保肝治疗有明显改善，肿瘤≤3个，最大灶≤3.0cm。 （三）禁忌证及相对禁忌证 指可能引起并发症或疗效差的下列患者： 1、肿瘤范围5cm、呈多结节浸润状并侵及大血管。 2、肿瘤数目≥5个。 3、位于肝脏脏面的4cm且1/3以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤。4、有门脉主干、一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移。 5、保肝治疗后无改善之Child-Pugh C级（顽固性大量腹水、黄疸等）。 6、明显的重要脏器功能衰竭。 7、活动性感染，尤其胆系合并感染者。 8、有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史为相对禁忌证，需谨慎。 三、治疗原则 初次消融整体灭活肿瘤是降低复发转移的关键。根据CT、MR、超声等影像方法提供的肿瘤大小、形态、部位等制定消融方案。CEUS在动脉期增强的范围被证实可界定HCC浸润范围，须重视应用指导RFA。消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5 cm；边界不清晰、不规则肿瘤经CEUS检查56.4％范围增大，故采用CEUS下RFA或消融范围至少大于等于癌周1cm为宜。大于3.5 cm肿瘤采用5 cm球形消融灶需进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多发癌灶宜行1～3次TACE 联合RFA 或手术切除主癌灶，RFA 消融子灶的综合治疗。 四、治疗方案 肝癌患者一旦确定选择RFA治疗，符合RFA治疗适应证及基本条件，首先通过超声造影（Contrast-enhanced ultrasound,CEUS）或其他影像手段（增强CT、MRI）了解肿瘤的局部情况，诸如肿瘤数目及定性、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中肿瘤与大血管、周围脏器的关系十分重要