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企业离休人员医疗保障现状及对策江西省于2002年起对企业离休干部和原未享受公费医疗的事业单位离休干部医药费实行单独统筹保障机制，原则上以市（县）为统筹单位，对享受人员实行在保障范围内实报实销制度。单独统筹保障机制较好地保障了离休干部医疗待遇政策的落实，为实现老干部“老有所医”发挥了至关重要的作用，但其运行中仍存在一些问题，随着我国社会保障制度的不断健全和完善，离休干部医药费单独统筹保障作为一种特殊的保障制度，其安全和效益同样值得各有关部门关注。本文就统筹机制中存在的主要问题及解决之对策谈几点看法。 一、企业离休干部医疗保障机制运行中存在的问题 1.统筹标准偏低与资金需求无限上升的矛盾突出。 离休干部医疗保障不同于普通职工基本医疗保险，一是资金来源是由老干部所在单位按当地统筹标准缴费，特殊困难企业经界定后由财政负担。二是支出要求是在保障范围内全部实报实销。三是享受人群都是1949年前参加工作群体，现在年龄都在80岁以上。目前我省统筹保障标准最高为每人1.5万元，最低仅0.4万元，由于缴费单位大部分是已改制和困难企业，就是这么低的标准也很难做到足额筹集。随着疾病检测手段日益先进、药品高档化趋势，享受群体均已进入“高龄”、“高发病”时期，医疗费用逐年攀升已势不可挡。资金来源不足与需求无限上升的矛盾显得尤为突出。 2.监管“缺位”与医疗资源浪费并存。管理部门监管不力，制度执行不到位，医疗资源浪费形成了吞噬统筹资金的一大黑洞，长期困绕着保障机制的良性循环。例如自2002年至2006年设区市人均每年费用最高有1.8万元，最低0.77万元；县（区）人均每年最高1.03万元，最低仅0.17万元。在我省各地区消费水平基本均衡的状况下，人均费用较大的落差与管理方式确实有着一定的联系。如某市采取每人每月门诊费用限额、单张处方限额，超量的由计算机自动封锁另行申报的办法，一定程度限制了门诊费用的无限膨胀，基本做到了收支均衡。而一人同一天在数家医院重复开药、已死亡人员发生就诊费、一天之内超过二十四个小时的监护费、个人年门诊费用超二十万元等等不正常现象都发生在超支较大地区。监管缺失带来的资金浪费已无法计数。 3.基础工作不适应现代管理的需要。对医疗支出的管理原则上要求对费用的发生进行动态监控。但目前大部分县都无法做到网络化管理，已建立信息网络的地区，也大量存在数据传递不畅等现象。信息化建设的程度，远远不能适应现代管理的需要。 以上种种原因，致使基金支撑能力弱，收支缺口增大。如不加以有效解决，又将带来新的问题，一是占用其他社保资金，二是形成对承办医院的巨额负债。占用其他社保经费，违反了国家对社保资金管理的法律、法规，也影响到我国社保制度的公平与效率；拖欠医院款项，矛盾会直接体现在享受人员和医院，终将影响到社会的稳定。为实现统筹机制良性循环，保障享受人员顺利就诊就医，各级政府及主管部门，应针对目前离休干部医药费需求已呈高峰的态势，积极采取应对措施，扩大筹资渠道、建立健全监督管理的刚性约束机制。 二、改善之对策 1.扩大筹资渠道，建立财政保证机制。各地方政府应摒弃等、靠、要思想，摒弃占用社保资金用于老干部医疗支出不算违规的不正确认识，积极筹措资金，缓解统筹资金收不抵支的压力。针对目前全省统筹标准不统一，标准与实际需要相比偏低的情况，应科学分析基金支撑能力，重新分层次界定离休人员医疗统筹标准，并对确有困难的企业，落实财政保障政策。对于已改制企业，超过原国家核拨（10年）部分，可从中央财政转移支付中再给予一次性补助；对于缴费能力不足的困难企业和今后因各种不确定因素产生的资金缺口应由当地财政及时弥补。考虑到这部分群体年龄趋势，在一定时期内费用的需要达到顶峰后，会逐渐呈递减趋势，地方财政的负担也会渐趋减轻。 2.建立和完善科学合理的监管机制。应建立和完善科学合理的监督机制，堵塞漏洞，提高资金使用效益。一是完善经办机构内部管理制度，全面实现基金征缴、支付、运行过程的科学化、规范化、制度化管理。二是健全完善计算机信息网络管理系统，可充分利用现有资源，实现资源共享、平台共建，有效降低网络开发维护费用，满足现代化管理之需要。三是落实目标责任制，保证相关部门的责、权、利清晰定位。四是提高资金使用的透明度，做到公开、透明、安全、高效。即要保障离休人员病有所医，又要避免医药费报销中弄虚作假行为和医疗资源的浪费。 3.鼓励利用社会力量，分担部分压力。在经济快速发展的今天，破产企业、困难企业离退休人员本身就是弱势群体，需要全社会的帮助关心，保障他们老有所依也是全社会的责任。各地应积极采取措施，鼓励充分利用社会力量。如一些地方采取参加大病保险的做法，分担了一部分资金压力，取得了一定效果。 （作者单位：江西省审计厅）