张宝荣_脑神经病损的临床表现及定位诊断.DOCVIP

脑神经病损的临床表现及定位诊断 I 嗅神经（olfactory nerve） 特殊内脏感觉神经 经筛孔出入颅 唯一不在丘脑换神经元，将神经冲动直接传到皮层的感觉系统 传导径路 嗅神经损害表现和定位 嗅觉减退：鼻腔局部病变；颅前窝颅底骨折、额叶底部肿瘤 嗅觉过敏 – 多见于癔症 幻嗅：嗅中枢刺激性病变；可见于颞叶癫痫先兆期、颞叶海马附近肿瘤 II 视神经（optic nerve） 特殊躯体感觉神经 经视神经孔出入颅 传导径路 视神经损害表现和定位 视力障碍和视野缺损定位：视神经损害、视交叉损害、视束损害、视辐射损害、枕叶视中枢损害 视乳头异常：视乳头水肿 （颅内压增高）；视神经萎缩（原发性、继发性） III 动眼神经（oculomotor nerve） 运动纤维：中脑动眼神经核→中脑脚间窝（出脑）→海绵窦→眶上裂（出颅）→上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌 副交感纤维：埃魏核→睫状神经节→瞳孔括约肌、睫状肌 IV 滑车神经（trochlear nerve） 颅内走行：中脑滑车神经核→下丘下方（出脑）→绕大脑脚至腹侧→海绵窦 →眶上裂（出颅）→上斜肌 VI 外展神经（abducent nerve） 颅内走行：脑桥外展神经核→桥延沟内侧（出脑）→海绵窦 →眶上裂（出颅）→外直肌 颅底行走路线长 眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹：完全损害时，表现为上睑下垂、眼球向外下斜，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射和调节反射消失，复视 滑车神经麻痹：眼球向外下活动受限，下视时复视 外展神经麻痹：眼球内斜视，外展受限或不能，可伴复视 三条神经均受损：眼球不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射消失 核性眼肌麻痹 脑干病变致眼球运动神经核损害； 特点：可选择性损害个别神经核团，引起分离性眼肌麻痹；常伴脑干内临近结构损害；常累及双侧 核间性眼肌麻痹 脑干内侧纵束受损 内侧纵束：连接动眼神经内直肌核与外展神经核，并和脑桥侧视中枢相连，是眼球水平性同向运动的重要联络通路 前核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢和动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维损伤；患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴眼震，辐辏反射正常 后核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢和外展神经核之间的内侧纵束下行纤维损伤；患侧眼球不能外展（刺激前庭可恢复），对侧眼球内收正常，辐辏反射正常 一个半综合征（one and a half syndrome）：一侧脑桥背盖部病变，脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经核的内侧纵束同时受累；患侧眼球既不能内收也不能外展；对侧眼球不能内收，可外展但有水平眼震 核上性眼肌麻痹 临床特点：双眼同时受累；无复视；反射性运动保存 侧方凝视麻痹 皮质侧视中枢（额中回后部）病变，如为破坏性病灶，双眼向病灶侧共同偏视，如为刺激性病灶，向病灶对侧偏视 脑桥侧视中枢病变，如为破坏性病灶，向对侧偏视，如为刺激性病灶，向病灶侧偏视 垂直凝视麻痹（上丘病变） 帕里诺综合征（Parinaud syndrome）：又称四叠体综合征，双眼向上同向运动不能，提示上丘上半损害 动眼危象：发作性双眼转向上方，提示上丘上半刺激性病变 双眼向下同向运动不能，提示上丘下半损害 瞳孔改变 瞳孔大小改变： 正常瞳孔直径3-4mm； 瞳孔缩小：直径＜ 2mm，可见于霍纳综合征（Horner syndrome），病因：脑桥出血、镇静安眠药中毒…… 瞳孔散大：直径＞ 5mm；病因：动眼神经麻痹、视神经病变、阿托品中毒…… 瞳孔光反射异常 传导径路：光线→视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前区→两侧E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌 辐辏、调节反射异常 可能传导径路：视网膜→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束→动眼神经E-W 阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil） 艾迪综合征（Adie syndrome） V 三叉神经（trigeminal nerve） 混合性神经 感觉神经纤维 运动神经纤维：脑桥三叉神经运动核→脑桥外侧（出脑） →卵圆孔（出颅） →走行于下颌神经内→颞肌、咬肌、翼状肌、鼓膜张肌 →三叉神经眼支→三叉神经半月神经节→三叉神经感觉主核→面神经核→面神经→眼轮匝肌 周围性损害 三叉神经半月节和三叉神经根病变：三叉神经分布区感觉障碍、角膜反射减弱/消失、咀嚼肌瘫痪 三叉神经分支病变 核性损害 三叉神经脊束核损害：同侧面部“剥洋葱”样分离性感觉障碍；常见于延髓空洞症 三叉神经运动核损害：同侧咀嚼肌无力，可伴萎缩；张口时下颌偏向患侧 VII 面神经（facial nerve） 混合性神经 运动纤维：脑桥面