学生病例讨论作业2.pptVIP

心血管内科教学查房病例讨论 实习生：王斌 黄婷女 钟桂锦 陈铭芳 袁庆培 病史摘要 患者林有成,男,66岁,因“反复胸闷胸痛14年,加重并双下肢浮肿1周”入院.患者于14年前开始出现劳累后胸闷胸痛,呈钝痛,伴出汗,休息约5分钟后症状可缓解,于91年症状加重在我院住院治疗,诊断为“心肌梗塞”,予保守治疗后好转出院.住院期间发现高血压,一直坚持服药治疗,间有双下肢浮肿,后曾两次于我科住院.1周前患者出现双下肢凹陷性浮肿,口服利尿药物症状无改善,夜间不能平卧,无阵发性呼吸困难,到我院门诊予“Lasix,米力农”静脉使用,今为进一步治疗收入我科.既往发现血压升高14年,糖尿病4年,曾行“支架植入术”. 个人史,婚育史,家族史无特殊. 体格检查 T36.6C R26次/分 P90次/分 BP185/68mmHg 神清,皮肤无黄染,未见肝掌蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大.双瞳孔对光反射存在,睑结膜苍白,咽无充血,扁桃体不大.颈静脉充盈,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,肺底部可闻湿性罗音,心界扩大,ＨＲ：90次/分,律欠齐,肺动脉瓣听诊区可闻收缩期4/6级吹风样杂音.腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音（一）,肠鸣音无异常.脊柱四肢无畸形,关节无红肿,双下肢轻度浮肿. 入院检查 (一)生化检查：(多次检查) 1ＢＮＰ：4800ｎｇ／Ｌ 2急9+心肌五酶:ＣＫ68Ｕ／Ｌ ＣＫ－ＭＢ 19 U／Ｌ CO2 20.6mmol/L K+ 3.07mmol/L 3TTA1: TG 0.71 mmol/L CHOL 4.76 mmol/L LDL-CH 3.03 mmol/L (二)特殊检查： 1心电图 心房颤动 偶发室早 陈旧性下壁心肌梗死 初步诊断 1．冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 心脏扩大 窦性心律 心功能Ⅳ级 ２．高血压病２级　极高危 3 . 2型糖尿病 4 . 动脉硬化性肾病 肾功能不全 氮质血症期 诊断依据 １．老年男性,慢性病程,有高血压、心梗病史 ２．反复胸闷胸痛14年,双下肢浮肿一周 3 BNP 4800ng/L . 4 心电图示心房颤动,偶发室早,陈旧性下壁心肌梗死 鉴别诊断 1 急性心肌梗死 支持点:胸前区压榨样疼痛 不支持点:疼痛性质更剧烈,持续时间超过30分钟,硝酸甘油不能缓解,心肌坏死标记物均正常. 2．其他疾病引起心绞痛 支持点：胸前区压榨样疼痛,心脏彩超:主动脉硬化 主动脉瓣退行性变并关闭不全 不支持点：硝酸甘油能缓解,心电图结果不支持,CPR不支持 ３．心脏神经症 支持点：短暂胸痛，伴心悸 不支持点:CPR不支持,心电图结果不支持 内科治疗 * * (一)休息 (二)监测血压,尿量 (三)药物治疗 强心:米力农10mg 西地兰0.2mg 利尿:速尿20mg Bid 安体舒通20mg Bid 扩血管:硝普钠 欣奥乐 降压:络活喜,倍他乐克,蒙诺 抗感染:立健新 降糖:拜糖平