附表二十四：全民健康保险干癣使用etanercept申请表(981014新增).docVIP

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2017-08-16 发布于天津
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附表二十四：全民健康保险干癣使用etanercept申请表(981014新增).doc

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附表二十四之一全民健康保乾使用申表第一院代院名申日期病人姓名性出生日期身分病使用期自年月日品代用法用量至年月日符合照光治及其他系性治效或因因素而法接受其他系性治之全身慢性中重度之乾或固之掌性乾且影功能定照付定符合照光治效附月照光量符合其他系性治效目前未或申者需同附治前後料至少其他系性用之使用量及停用理由使用量使用停用理由年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日患者重符合全身慢性中重度之乾附至少六月病影本治已月未月得合它院就病符合固之掌性乾者附照片包括前後左右至少四需要加附部掌照片

附表二十四之一全民健康保險乾癬使用Etanercept/Adalimumab申請表(第一頁) 醫院代號醫院名稱申請日期病人姓名性別出生日期身分證號病歷號碼使用期間自　　年　　月　　日藥品代碼用法用量至　　年　　月　　日 □ 符合照光治療及其他系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之全身慢性中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬，且影響功能：（定義請參照給付規定） □ 符合照光治療無效（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。 □ 符合其他系統性治療無效（目前未達PASI或BSA申請標準者，需同時附治療前後資料）。至少2種其他系統性用