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放射诊疗许可申请表申请项目申请单位盖章申请日期中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填写说明申请单位应当在申请表封面加盖单位公章申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写表中负责人法人单位是指法定代表人姓名非法人的单位则填写主要负责人姓名凡文字后有者应当选择与申请内容相符的方框中打射线装置的主要参数是指射线机的额定电流和电压加速器的最大剂量率最大射线能量最大电子线能量等主要性能参数非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数最大等效年操作量最大等
放射诊疗许可申请表
申 请 项 目
申请单位(盖章)
申 请 日 期
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
射线装置的“主要参数”是指X射线机
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