幼稚园长様.PDFVIP

投 薬 依 頼 書 幼稚園長様 今般、医師と相談の結果、幼稚園での保育時間内に下記の園児に投薬が必要となりました。 つきましては､本来私が投薬しなければならないところですが､投薬時間に幼稚園に来る事 が出来ませんので、下記の方法により投薬を行って頂きたく依頼致します。 依 頼 日 平成 年 月 日 保護者氏名 印 園名･組名 北見くるみ幼稚園 組 園児名 平成 年 月 日生 医療機関名 電話番号 保護者携帯番号( ) 担当医氏名 (医療機関に医師が複数いる場合記入) 投薬方法(該当に○をつけて下さい) 投薬時間 ･昼食前 分前 ･昼食後 分以内 ･その他 時 分頃 依頼期間 ･平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日迄 薬の種類 内服薬 ･粉薬 包 ･液状(ｼﾛｯﾌﾟ) ｍｌ 外用薬 ･塗り薬 ･他 座 薬 ※保護者から幼稚園にその他の連絡事項 ※幼稚園での投薬実施状況 受付印 開始日 確認印 継続依頼日 終了日 担任印 園長印 ※ 薬の処方箋の写しを必ず添付してください。 投 薬 依 頼 書 記入見本 幼稚園長様 今般、医師と相談の結果、幼稚園での保育時間内に下記の園児に投薬が必要となりました。 つきましては､本来私が投薬しなければならないところですが､投薬時間に幼稚園に来る事 が出来ませんので、下記の方法により投薬を行って頂きたく依頼致します。 依 頼 日 平成 ２６年 ４月２３日 保護者氏名 くるみ 大輔 印 園名･組名 北見くるみ幼稚園 ○△ 組 園児名 くるみ 花子 平成 ２２年１０月１５日生 医療機関名 ○○小児科 電話番号 ２４－４７０１ 保護者携帯番号( ) 担当医氏名 ０８０－○×△×－４７０１ (医療機関に医師が複数いる場合記入) 投薬方法(該当に○をつけて下さい) 投薬時間 ･昼食前 分前 ･昼食後 ３０ 分以内 ･その他 時 分頃 依頼期間 ･平成２９年 ７月１４日 ～ 平成２９年 ７月２０日迄 薬の種類 内服薬 ･粉薬 ２包 ･液状(ｼﾛｯﾌﾟ) ｍｌ 外用薬 ･塗り薬 ･他