心律失常的急诊药物治疗进展-杨艳敏(2012-08-04盛京心血管论坛-沈阳30min).pptVIP

胺碘酮应用相关问题 脂溶性高、分布容积大—--需要一定的累积剂量 即刻终止室速作用弱，主要用于预防复发 有效剂量、起效时间存在个体差异 用药早期复发多由于蓄积剂量不够 杨艳敏,朱俊,宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中 的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300 《胺碘酮抗心律失常应用指南》2008 胺碘酮应用相关问题 合理剂量： 疗效与不良反应均与剂量相关： --威胁生命心律失常--追求药物的有效性 --非威胁生命心律失常—关注药物的安全性 不拘泥于公式化用药,个体化剂量的调整 有效控制心律失常又不出现明显不良反应的剂量是合理剂量 室性心律失常较房性心律失常剂量大 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 长期维持应用较小剂量，避免不良反应 胺碘酮的不良反应 急性期不良反应 --低血压 --静脉炎 --肝损害 --缓慢性心律失常 静脉胺碘酮的不良反应单中心调查 黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志 2007，21 1214例患者肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1% --相关危险因素分析男性更容易发生肝损害 --肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4 天 --肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常 需干预的严重低血压的发生率低（0.33%） 需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58% 如何减少静脉胺碘酮不良反应 减少快速静脉推注负荷量 --延长静脉推注负荷量时间 --增加每分钟的维持剂量 减少血管刺激 --外周静脉套管针或中心静脉 --稀释输注浓度 如何避免低血压 --减慢推注速度、适当扩容、血管活性药 避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物 β阻滞剂室性心律失常的治疗 总体上除β阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法 无论是否合并心衰的各种心脏病，β阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率 β阻滞剂具有双重身份 -改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失常作用 -逆转抗心律失常药物的药理作用 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD β阻滞剂在急性期的应用 应用时机： --心律失常急性发作期β受体阻滞剂很难起到即刻终止作用 --非发作期预防和减少心律失常复发 药物剂型选择： --短效静脉制剂急性期或初始用-投石问路 --稳定后改为口服或将原有口服药加量 胺碘酮与β 阻滞剂 -两者均重要 -交互加量 -非发作期增加β 阻滞剂量 -发作期增加胺碘酮剂量 β阻滞剂—中流砥柱 胺碘酮---冲锋陷阵 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速 房颤/房扑 抗心律失常药物治疗 房颤总体处理原则 室率控制---基本措施 节律控制---选择性措施 抗栓治疗---必要措施 急性期转律的抗凝处理 无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素） 48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝 48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝 2010ESC房颤指南 2010ESC房颤指南-室率控制 RCT 目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用 方法：150例急性房颤, 室率120次/分；随机按照1：1：1分至三个组 Chung-Wah Siu, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179 地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较 地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较 Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179 胺碘酮急性期室率控制 静脉胺碘酮室率控制通常需要1小时左右 在心衰、AMI伴房颤的急性期室率控制中可首选 常用方法：静脉负荷5mg/kg，1小时给入，静脉维持50mg/h -20