胎位异常妇产科.ppt

病因 肩先露的常见原因： ①经产妇所致腹壁松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；②早产儿，尚未转至头先露时；③前置胎盘；④骨盆狭窄；⑤子宫异常或肿瘤，影响胎头入盆；⑥羊水过多。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 诊断 1. 腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫横径较正常妊娠的要宽，子宫底高度低于孕周，宫底部及耻骨联合上方空虚；母体腹部一侧触及胎头，另侧触及胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦；肩后位时，母体腹壁触及不规则的胎儿小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。根据腹部检查多能确定胎位。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 2. 肛门检查或阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位，但横位临产后胎膜多已破裂，若宫口已扩张，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿肩部及头端位置，据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向母体前或后方，可决定肩前位或肩后位。例如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位（图16-21）。胎手若已脱出于阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手，因检查者只能与胎儿同侧的手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握，余类推。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 图16-21根据腋窝方向及肩胛骨位置确定胎位 3. B型超声检查 通过胎头、脊柱、胎心等检测，能准确诊断肩先露，并能确定胎位。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 对分娩的影响 1. 横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段贴合不均匀，常发生胎膜早破及宫颈乏力。 2. 胎膜破裂羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 3. 临产后，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈被拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方，形成忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation）为对母体最不利的胎位。 随子宫收缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理缩复环（pathologic retraction ring），将发生子宫破裂。 忽略性肩先露时，妊娠足月无论活胎或死胎均无法经阴道娩出，增加产妇手术产及术中术后出血、感染等机会。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 临床表现  肩先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，缺乏直接刺激，容易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，容易发生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 处理 1. 妊娠期 定期产前检查，妊娠后期发现肩先露，及时采用胸膝卧位、激光照射（或艾灸）至阴穴矫正。上述矫正方法无效，应试行外转胎位术转成头先露，并包扎腹部以固定胎头。若行外转胎位术失败，应提前住院决定分娩方式。 2. 分娩期 应根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等，综合判断决定分娩方式。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 （1）足月活胎，伴有产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等），应于临产前行择期剖宫产术。 （2）初产妇、足月活胎，临产后应行剖宫产术。 （3）经产妇、足月活胎，首选剖宫产术。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在硬膜外麻醉或全麻下行内转胎位术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 （4）双胎妊娠足月活胎，第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。 （5）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。 （6）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术。术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。若有裂伤应及时缝合。注意防治产后出血，给予抗生素预防感染。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 六、复合先露 胎头或胎臀伴有肢体（上肢或下肢）作为先露部同时进入骨盆入口，称为复合先露（compound presentation）。临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见，多发生于早产者，发病率为0.8‰～1.66‰。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 病因 胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合，或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见。 * 第三