脑血管病病房的诊断和治疗.ppt

病房的诊断和治疗 病房治疗的组织和实施 完整的治疗必须包括3个环节 急性期治疗是挽救生命，最大限度减少由于处理不当或因为合并症所带来的不利后果； 功能康复，原则上应尽早进行，达到使功能恢复到最佳状态； 二级预防，针对不同的病因和不同危险因素进行有针对性的治疗，防止复发。 上述3个环节，互为因果，构成一个环形连锁，缺一不可。 住院的目的 急性期治疗的临床评价 建议 急性脑血管病的病人评价应包括内科和神经科、危险因素、合并症和影响出院决定的社会家庭因素。每一方面的内容全部应当在病历中注明。 短暂性脑缺血发作（TIA） TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中。 持续服药仍发生TIA或轻微缺血性卒中的人群，往往更容易复发卒中。 TIA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。 TIA的发作时间 颈内动脉系统TIA平均发作14分钟 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 寻找TIA的病因，制定预防方案 测双上肢血压，除外血液动力学病因 颈动脉超声：除外颈动脉病变。 心电图：除外心源性原因。 颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。 凝血及纤溶功能检查。 血脂和血糖检查。 血液流变学检查。 治疗 去除危险因素 药物治疗 介入治疗 去除危险因素 积极治疗高血压 积极纠正血液动力学异常，包括低血压 停止吸烟 合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病 禁止过度饮酒 治疗高脂血症 脑供血动脉狭窄的治疗 药物治疗 抗血小板药物 抗凝药 抗血小板药物 使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。 首选阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改为每日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。 出现下列两种情况改为每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因消化道不良反应，病人不能耐受。抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效，除非加量用药。 抗凝药 不主张常规抗凝治疗TIA。 在以下疾病伴发TIA时可考虑使用抗凝剂： ?进展的基底动脉血栓 ?非瓣膜（病）性房颤 ?新近发生的心梗 ?血管造影发现颅外供脑动脉内血栓等 抗凝药（二） 其他对抗凝治疗反应良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。 此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。 不同类型TIA的治疗 大动脉低血流量 特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。 治疗：去除病因，改善脑血流量。 栓塞性 A 动脉—动脉栓塞 特征：较少刻板性、稀疏性、常＞1h。 B 心源性栓塞 诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。 不同类型TIA的治疗 腔隙性 特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性TIA。 其他病因 包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常(包括血液高凝状态)。以下标准提示抗心磷脂抗体综合征： (1) 2次检查，每次检查相隔至少3个月，抗心磷脂抗体＞20GPL单位 (2)抗核抗体阴性 (3)缺乏心源性栓塞和大动脉粥样硬化的证据 不同类型TIA的治疗 不明原因 包括以下可能：(1)通过详细检查未发现可能的病因，(2)未发现可能病因但检查欠详细，和(3)病人可能存在2种以上病因，入病人有房颤和 同侧明显颈动脉狭窄。 脑梗死 血流减少80%会发生脑缺血 其中心源性梗死占20~30% 动脉硬化性梗死占14~40% 腔隙性脑梗死占15~30% 其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等 脑梗死的时间概况 按发病后随时间演变的规律，脑梗死分为三型： 可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：发病后症状逐渐好转，在3周内症状完全消失。 完全性卒中：发病后6小时内症状达高峰，症状持续一段时间不变。 进展性卒中：发病后24小时症状仍不断加重。 脑梗死的空间概念 按影象上病灶大小、分布和形态，分为以下四型： 动脉主干梗死：半球大片状低密度，甚至是整个半球的低密度。 皮层支梗死：内小外大的三角形病灶。 分水岭梗死：指在大脑前动脉、中动脉和后动脉交界区的低密度，多表现为长条状梗死。 腔隙性脑梗死：脑深部的小圆形病灶，病灶直径不超过15毫米。 脑梗死的病因诊断 栓塞性梗死 血栓形成性梗死 腔隙性梗死 分水岭梗死 其他病因 原因不明 栓塞性梗死 栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。 诊断线索包括： 突然起病，症状迅速达到高峰； 病史