肌肉间隔综合征.docVIP

筋膜间隔综合症(compattment syndromeCS),常见于小腿、前臂、手及臀部。多因外伤骨折,长时间的压迫缺血或剧烈运动后引起。近来有不少报道、发病原因特殊,并有医源性者,发病部位也不限于上述数处。今结合我院病例,讨论如下。一、筋膜间隔综合症的病因CS的发病多为严重外伤,亦有闭合性粉碎性骨折、石膏固定过紧等原因造成。过去认为开放性外伤,血液外流,间隔区中组织压增高不多,不致发生CS。近见多篇报告,在开放性胫腓骨骨折后发生CS。Blick(1986)报道180例198处开放性胫骨骨折,有16例18处发生CS。Delee及Stiehl(1971)报告104处开放性胫骨骨折有6处发生结论小腿肌间隔综合征经早期诊断，及时治疗预后效果好，相反会造成肢体残疾，甚至危及生命。肌间隔综合征(1)肢体的挤压伤：肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫，例如地震时建筑物倒塌压砸于肢体上，醉酒、CO中毒等昏迷病人，肢体压于自己的躯干或肢体之下，受压组织缺血，于压力除去后，受伤组织主要是肌肉组织出血，反应性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。很常见的是股骨干骨折、股骨挤压伤。?　　(2)肢体血管 HYPERLINK /gukehtml/cs/ 创伤：肢体主要血管创伤，受其供养的肌肉等组织，缺血在4小时以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间区内容物增加，压力增高，而发生本症。例如股动脉或胭动脉损伤，在4小时以后修复血管，可能发生小腿筋膜问区综合征。?　　肢体创伤出血，在急救时上止血带时间较长，例如2～3小时，肢体尚未坏死，除去止血带之后，肢体反应性肿胀严重者，在下肢可发生小腿筋膜间综合征。?　　肱骨髁上骨折，骨折处压迫、刺激或损伤肱动脉，导致痉挛或血流淤滞，致前臂肌肉缺血，发生Volkmann挛缩。?　　(3)肢体骨折内出血：出血流入筋膜间区内，由于筋膜问区的完整结构并未受到破坏，瘀血无法溢出而内容物体积增加，使压力增高而发病，可见于胫骨骨折及前臂骨折等。?　　(4)石膏或夹板固定不当：由于固定过紧压力太大，使筋膜间区容积压缩，损伤组织肿胀，亦使间区内容物增加，如不及时放松石膏或夹板，可发生本症。?　　【病理】?　　皮肤、神经干与肌肉对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血时间很短，大约完全缺血小时即可发生坏死，虽血运复通，肌肉也不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部，可有肌细胞存活。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30分钟。即可出现神经功能障碍，缺血12～24小时，可致永久性功能丧失。缺血6小时，血运复通后，神经干不完全坏死，功能部分回逆。皮肤对缺血耐受性很强，肢体皮肤虽部分缺血，但一般无坏死。肌肉组织坏死，其代谢产物的吸收将引起全身症状及有关病理生理改变。大约阶月，坏死的肌肉因纤维化而开始挛缩，使筋膜间区内容物减少，因而压力减低，静脉及淋巴回流改善，肿胀开始消退，伤后l～2月问，肢体肿胀可完全消退。但由于肌肉挛缩已经形成，于3～4月间呈现挛缩畸形。在前臂，屈腕屈指肌坏死形成屈腕屈指畸形，由于正肿及尺神经损害，而手内肌麻痹。在小腿，则因不同肌组挛缩而发生不同畸形。很多见为马蹄内翻畸形，系由于后深及后浅间隙的屈踝屈趾肌挛缩所致；如仅后深间隔肌组坏死，常为屈拇、屈趾畸形。在前臂，通常受累很严重的肌肉为屈指深肌及屈拇长肌，在伸肌中为深层的外展拇长、伸拇、伸指肌受累，在小腿以胫前间区肌组及胫后深间区肌受累很重。?　　肌肉缺血区的中心是坏死组织，其外围为坏死与纤维组织相交织的区域所包裹，其外层为可逆性的缺血区，于血运复通后，可望恢复。坏死区为黄绿色软块，完全无出血，较易去除。在较轻的病例，坏死的肌纤维可被吞噬移除，而肌肉周围邻近部分由再生新生的肌纤维束替代。此时挛缩的肌肉又有所恢复，挛缩减轻。恢复较显著的是仲指伸腕肌，屈肌的恢复较差，儿童的恢复能力较成人者为强。故对缺血挛缩病例，应有半年以上的恢复期，观察其恢复情况，恢复停顿后，再施行手术治疗。?　　【诊断】?　　肌间隔综合征的诊断贵在一个“早”字。早期诊断的依据是：?　　症状：(1)患肢有受压挤等外伤史，高度肿胀，并有剧烈疼痛；(2)筋膜问区触之张力增高，明显压痛；(3)肌肉活动障碍，在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背伸及跖屈障碍；(4)筋膜间区内的肌肉被动牵拉疼痛，在前臂掌侧问区，被动牵引手指伸直时，明显疼痛，大都不能完全伸直手指。在小腿胫前间隔区，被动牵拉足趾踱屈引起疼痛，而在胫后深间区则被动牵拉足趾背伸引起疼痛；(5)通过间区的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备上述(2)(3)(4)三项，即可确定诊断。?　　筋膜间区测压在早期诊断的重要性，在于筋膜间区综合征的病理机制中，间区压力增高是关键一环，因此直接测量问区内的压力，对明确诊断及手