医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表.PDFVIP

附件2 医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表 XXX 医院（自行修改） 科室名称： 统计期间：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任签字： 抗菌药物名称 用药病人信息 用药信息 感染性疾 使用前是 是否紧 用药主要 处方 处方 审方 商品名 通用名 姓名 病历号 药物用法 病科是否 否微生物 急情况 诊断 医师 时间 药师 会诊 送检 下使用 美罗 支气管扩张 美平 张某 123456 500mg/q12h 是 是 否 李某 王某 培南 合并感染 附件3 抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表 单位名称 责任部门 责任人 职务 联系地址 邮编 办公电话 传真 电子邮箱 手机 （加盖公章） 附件4 医疗机构抗菌药物供应目录备案表 医疗机构名称： （加盖单位公章） 分级 零售 品种 品规 商用 生产 分类 通用名 剂型 规格 价格 非限制使 限制使用级 特殊使用 备注 编号 编号 名称 企业 （元） 用级（共× （共××级（共×× ×种） 种） 种） 注射用 齐鲁制 头孢曲 1 无 粉针剂 2g/支 ×× 药有限 √ 松钠 公司 第三、 1 注射用 上海罗 四代头 头孢曲 2 罗氏芬 粉针剂 1g/支 ×× 氏制药 √ 孢菌素 松钠 有限公 类 司 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7