呼吸衰竭诊断及治疗-..pptVIP

动脉血气分析 典型改变：PaO2?、PaCO2?、pH? 氧合指数：PaO2 /FiO2 （吸入氧浓度） 正常：400~500mmHg ALI：300mmHg ARDS：200mmHg 床边肺功能测定 肺顺应性降低 死腔通气量比例增加（通气大于血流） 血流动力学监测 肺毛细血管楔压(PCWP)12cmH2O PCWP16cmH2O，急性左心衰 诊断 高危因素 急性、进行性呼吸困难或窘迫 低氧血症，PaO2 /FiO2200mmHg 胸片显示肺纹理增多、斑片状或大片状阴影 PCWP16cmH2O，临床除外心源性因素 鉴别诊断 心源性肺水肿 急性肺栓塞 急性间质性肺炎 大片肺不张 自发性气胸 上气道阻塞 治疗-目标 改善肺氧合功能 纠正缺氧 生命支持 保护器官功能 防治并发症 治疗基础疾病 治疗-内容 特别护理 氧疗 机械通气 合理的液体平衡 治疗基础疾病 氧疗 最重要、最急迫 高浓度给氧 轻者面罩给氧 多数需机械通气 机械通气 无创通气：鼻/面罩 有创通气：气管插管或气管切开 PEEP(呼气末正压）/CPAP（持续正压通气） 维持足够的血容量 压力从小开始逐渐增加 维持适当的液体平衡 血容量不足时，需补液 血压平稳时，出入液体负平衡500ml 强效利尿剂 白蛋白 治疗基础疾病 对肺内外的基础疾病进行相应处理 糖皮质激素 动态监护：心率、呼吸、血压、血气水电解质、酸碱平衡 预后 死亡率高，50% 部分完全恢复 部分肺纤维化 谢 谢 大 家 治 疗 一、抗感染治疗： 90%感染为诱因，且易继发感染。 病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。 常用抗菌药物：抗假单胞菌?内酰胺类（如头孢他啶、哌拉西林）、 ?内酰胺类/ ?内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类、万古霉素（疑为MRSA） 治 疗 二、保持呼吸道通畅： （1）解除气道痉挛：β2受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。 （2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。 （3）气管插管、气管切开 治 疗 三、氧疗（oxygen therapy）： 吸氧方法：双腔鼻管、鼻导管、鼻塞、面罩。 吸氧浓度：FiO2=21+4×吸氧流量（L/min） I型呼衰：吸氧浓度35%~45%或更高； II型呼衰：持续低流量吸氧，吸氧浓度25%~ 33%（1~3L/分）。 理想水平：PaO2?60mmHg，PaCO2和pH在适合范围。 治 疗 持续低流量吸氧： （1）II型呼衰时，呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，主要靠低氧血症对外周化学感受器的刺激（低氧对中枢的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通气量下降； （2）吸入高氧，低氧性肺血管收缩解除，使高V/Q的肺单位中的血流向低V/Q肺单位，加重V/Q比例失调，有效肺泡通气量减少； （3）根据氧解离曲线特性，PaO2?60mmHg时，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改善严重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化学感受器 治 疗 长期家庭氧疗（LTOT）： 慢性呼衰患者，若PaO2?55mmHg，或PaO2为55~59mmHg伴有肺动脉高压、肺心病、红细胞增多症或严重夜间低氧血症者； 每日吸氧应? 15小时，氧流量1.5~2.5L/min； 可降低肺动脉压，改善生活质量，提高生存率。 治 疗 四、机械通气（mechanical ventilation）： 应用指征：（1）意识障碍，出现肺性脑病； （2）呼吸频率?35次/分，呼吸不规则，或呼吸停止；（3）严重呼衰：PaO2?50mmHg，PaCO2 ?70~80mmHg，pH?7.2。（4）合并多器官功能损害 人工气道的选择：面罩（口或鼻）、气管插管（经口或鼻）、气管切开。 通气方式：（1）无创机械通气：经面（鼻）罩机械通气，如BiPAP，适用于未昏迷病人；（2） 有创机械通气：IPPB、PSV、SIMV 治 疗 五、呼吸兴奋剂(respiratory stimulant)： 通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和CO2的产生，应注意减轻气道负荷。 有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO2?75~80mmHg时可应用。 常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。 治 疗 六、皮质激素的应用：减轻