非st段抬高性心肌梗死治疗策略-李兵.pptVIP

非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗策略 The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征） ACS主要发病机理 ACS的病理生理基础 ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） ACS的临床分型 不稳定性心绞痛 静息性心绞痛 初发心绞痛 恶化劳力性心绞痛 变异性心绞痛 梗死后心绞痛 非ST段抬高心梗的诊断 胸痛 心电图ST段未抬高或略抬高但无动态改变 特异性心肌酶改变 强调危险分层，快速做出治疗决策 NSTE-ACS危险分层 非ST段抬高ACS的治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥  抗血小板治疗 抗血小板药物 作用：抑制血小板聚集。进展最快，多环节。 药物： 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）与阿司匹林比较作用更强，耐受性更好，副作用更少。 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：阻断血小板聚集的终环节（纤维蛋白原与GP Ⅱb/Ⅲa受体的结合）是至今为止最强的抗血小板聚集的药物。 口服抗血小板药物应用建议 (1)  建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160~325 mg( I-A) ，长期维持剂量为75~100 mg ( I-A)。 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg ( I-A )。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月 ( I-A )。 有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代( I- B)。 2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS 口服抗血小板药物应用建议(2)  考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量 (IIa-B)。 已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议 (1) 中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。 应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。 在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2) 对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A) 。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B) 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用 (I-A)。 比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。 当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时，应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全 (IIa-B)。 抗凝治疗 Acute Coronary Syndromes without ST ? Evidence for Heparin Use (UFH + ASA versus ASA) LMWH vs. UFH in Non-ST ?ACS:Effect on Death, MI, Recurrent Ischemia 抗凝治疗建议 (1) 除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。 应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物 (I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定 。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗 ( I-B ) 。 采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH ( I-C )或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定( I-B ) 。 抗凝治疗建议(2) 行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺肝素( IIa-B)或比伐卢定( I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠 ，必须加用标准剂量的UFH( 50~100 IU/kg，单次注射)( IIa-C)。 侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物( IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时( I-B)。  2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS 新型抗凝药物 磺达肝癸钠 如患者选择保守治疗，建议优选 如患者拟进行早期介入治疗