附表1-2：投资者基本信息表参考模板（机构）.PDFVIP

附表1-2：投资者基本信息表参考模板（机构） 机构名称 机构证件 *机构类型 类型 机构证件 有效期 编号 机构资质 资质证书 证明 编号 经营范围 注册地址 办公地址 控股股东 注册资本 或实际控制人 姓名 性别 年龄 证件类型 证件号码 法定代表 职务 电子邮箱 或负责人 证件有效 座机 移动电话 联系方式 期 办公邮编 办公地址 姓名 性别 年龄 证件类型 证件号码 职务 电子邮箱 指定授权 经办人 证件有效 座机 移动电话 联系方式 期 办公邮编 办公地址 与该机构 关系 符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第（一）款 所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、 是否为下 商业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券 □是 □否 列机构 投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司 子公司、私募基金管理人；或者第（三）款所规定的合格境 外机构投资者（QFII),人民币合格境外机构投资者（RQFII) *私募基金或者资产管理计划投资者，最近三个月月末资产均 资产规模 □是 □否 超过（含）人民币1000万元 是否存在实际控制关系 否（ ), 是（ ）请说明： 交易的实际受益人 本机构（ ），其它机构或个人（ ）请说明： 是否有不良诚信记录 否（ ), 是（ ）请说明： 本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对 其承担责任。 机构指定授权 年 月 日 经办人签字： 经办人签章： 募集机构盖章： 复核人签章： 年 月 日 *注1:“机构类型”参照协会《基金行业数据集中备份接口规范（试行）》的规则适用 *注2：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的 规定