福冈県减农薬减化学肥料栽培认证制度要纲.doc

様式第１号（第６条関係） 平成　　年　　月　　日 　福　　岡　　県　　知　　事　　　殿 (農林事務所普及指導センター経由) 住　　所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　 　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号（新規申請の場合） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証番号（更新申請の場合） ふくおかエコ農産物認証申請書 　ふくおかエコ農産物栽培認証制度要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 １　生産概要 品　　目　　名 　　品　　種　　名 申請面積（ａ） 申請以外の栽培の有無（※） （該当する方に○） 有　　　　　　　　　　無 　　生産者戸数（戸） ※申請以外の栽培とは、同一品目での認証以外の栽培を指す。 ２　栽培管理者 　□　申請者に同じ 　□　申請者と異なる（下表に栽培管理者を記入すること） 氏　　　名 住　　　　　　所 電話番号 ３　生産者 番号 氏　　　名 住　　　　　所 電話番号 （注）申請者が団体の場合に記入すること。 ４　生産ほ場 番号 生　産　者 生　　　産　　　ほ　　　場 番号 所　　　在　　　地 面積（ａ） ５　精米管理者 氏　　　名 住　　　　　　所 電話番号 （注）認証農産物が精米の場合に記入すること。 ６　加工管理者 氏　　　名 住　　　　　　所 電話番号 （注）加工品に認証マークを貼付する場合に記入すること。 ７　栽培計画　別添１ ８　販売計画 出荷先 出荷期間 荷姿等 ９　誓約書　別添２ 別添２ 　　　 平成　　年　　月　　日 誓　　約　　書 １ ふくおかエコ農産物認証制度要綱に基づき、申請書及び計画書に従って栽培します。 ２ 認証基準に適合した栽培を中止する場合には、認証マークの使用を中止します。 ３　認証マークの不正使用によるすべての責任を負うとともに、その年度から３年間、認証の申請はいたしません。 　 なお、不正使用について、公表されても異議はありません。 氏　　名 住　　　　　所 印 様式第３号（第１０条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日 　　福　　岡　　県　　知　　事　　　殿 (農林事務所普及指導センター経由) 　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 認証番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証品目 年度計画書 　ふくおかエコ農産物認証制度要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり提出します。 記 １　栽培計画 　　別添のとおり ２　その他（申請内容に変更があるものに印をつけ、内容を記載するか、必要に応じて資料を添付すること） □　生産概要 □　栽培管理者 □　生産者 □　生産ほ場 □　精米管理者 □　加工管理者 □　誓約書 様式第４号（第１１条関係） 平成　　年　　月　　日 福岡県知事　殿 住所 氏名　　　　　　　　　　印 認証番号 認証品目 認証マーク使用申請書 ふくおかエコ農産物認証制度要綱第１１条及び同実施要領１４の（４）の規定に基づき、認証マークを下記のとおり使用したいので、当該認証マークの使用を申請します。 記 １　印刷事業者名 会 社 名 住　　所 電話番号 ２　添付資料 　　作成するシール又は包装資材等のサンプル 様式第５号（第１２条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日 　　福　　岡　　県　　知　　事　　　殿 (農林事務所普及指導センター経由)