老年常见之创伤急诊 - 台湾老年学暨老年医学会.pdf

老年常見之創傷急診 陳振德主治醫師 林健盛主任 振興復健醫學中心 急診重症醫學部 引言： 台灣地區自民國八十三年起 65 歲以上的人口已超過全部人口的7% ，成為 WHO 定義的老人國，民國九十一年65 歲以上的人口更達全部人口的9% 。美國 在西元 1991 年65 歲以上的人口佔全部人口的12%，但卻佔使用救護車運送人次 的 36% ，佔所有住院人天的25% ，佔創傷總醫藥費用的25% ，佔因意外事件死 亡人數的28% 。由此可見老人創傷之嚴重性及重要性。一般老人常見的創傷形式 和一般成年人類似，以跌倒、車禍、燒傷、暴力攻擊最常見。但因創傷造成死亡 的比率誰隨著年齡大於４５歲開始逐漸上升，大於６５歲的創傷病患死亡率，是 一般創傷病患的二倍。所以第一線的急診醫師或家庭醫師對於老人創傷之特異性 應有更深刻的了解，以提供老人更好的醫療服務。 老化造成之結構與生理變化： 老人創傷的高死亡率被歸因於老化造成的生理結構變化，和老人本身有較高 的慢性病盛行率有關。老化導致身體維持姿勢、平衡、協調及肌力的下降，視力 減低、記憶力退化，會使的老人不易辨識危險，進而避免傷害。老人的心輸出量 減少，最高心跳下降，週邊血管阻力上升，重要器官易灌流不足，面對低血容、 疼痛或危機，無法提供足夠之代償以應付身體之需求。這些變化使得休克病患不 易立即被診斷出來。而老人的呼吸道纖毛運動退化，肺泡的界面活性劑分泌減 少，加上胸壁呼吸肌肉群收縮力道下降，當創傷發生時易產生肺炎或呼吸功能不 足。 老人的腦組織退化，腦部重量減輕，腦組織和頭骨之間距加大，外力撞擊時易使 交通靜脈受牽扯產生硬腦膜下出血(subdural hematoma) ，其症狀出現的慢而不明 顯容易被忽略。老人鈣質流失骨質疏鬆，易因跌倒或外力產生骨折，在美國以骨 盆骨折最常見，其次是股骨、脛骨、肱股等長骨骨折。又因退化性關節炎使脊椎 管狹窄，脊椎外傷時易造成脊髓被壓迫產生神經學之症狀，或是在進行初步評估 時無法順利伸展頸部以打開呼吸道。 常見之創傷機轉： 1.跌倒：跌倒是老人最常見創傷之原因，有超過 50%的老人有重複跌倒之經驗， 老化及老人本身的既有疾病會使老人容易跌倒及不易辨識危險以避免危 害。暈厥也是老人跌倒的可能原因，心律不整、缺氧、貧血、低血糖、 靜脈血液滯留、自主神經失能、酒精飲用，甚至醫師處方的鎮定劑、降 血壓藥、抗憂鬱劑、利尿劑及降血糖藥物都可能是跌倒的元兇。 2.車禍：車禍是老人第二常見的創傷原因，也是老人因意外死亡主要原因，老人 遭車輛撞擊的死亡率遠大於年輕人。老人既有疾病加上老化使老人不僅 駕車撞擊或於行走中遭車輛衝撞機率卻增加。 3.燒燙傷：入住燒傷病房的病人中，老人佔了13-20% 。大多數老人的燒燙傷事 發生在住家內，常因抽煙、烹調引起之燒傷或熱水引起之燙傷，即使 是同樣程度範圍的燒燙傷，老人的死亡率還是明顯大於年輕人。 4.暴力攻擊：老人遇暴力攻擊的比率比年輕人低了許多，但一旦發生常造成致命 的危害，當老人有多處創傷時，第一線之醫師也需考慮老人是否遭 人蓄意虐待。 到院前處置： 由於老人即使只有輕度創傷，也有極高的住院機率：較長的住院天數及較高 的死亡率。所以到院前處置最重要的是認知老人創傷的特異性，即使是輕微的絆 倒或是低速的車輛撞擊也需慎重處理，轉送創傷中心的標準也要大幅下降。如果 完全根據傳統的創傷檢傷模式來決定是否將病患後送至創傷中心，常發生低估病 人創傷的嚴重度，因而延誤了處理的時效。因為老人大多有慢性疾病，這會影響 後續的創傷處置，所以儘速得到病患的完整過去病史是非常重要，病患目前使用 之藥物也要儘可能清楚紀錄。 就像面對一般的創傷病患，評估現場安全及戴上適當護具後，要儘速依 “ABCDE＂的原則完成病患的初步評估，決定是否立刻送醫。 A ﹝Airway ﹞：保護頸椎，以下顎上提法(Chin lift or Jaw thrust)打開並評估呼吸 道，視情況給予口咽或鼻咽呼吸道。 B ﹝Breathing ﹞：評估呼吸情況，視情況給予氧氣治療（如：鼻導管、氧氣面罩