颅脑外伤患者的麻醉管理指南 - 麻醉医学质量控制中心.ppt

颅脑外伤患者的麻醉管理指南 王天龙 王国林（负责人） 王保国 王海石 石学银 许幸 李恩有 陈绍辉 孟令梅 徐世元 郭曲练 黄立宁 黄焕森 梁伟民（执笔人） 韩如泉 颅脑外伤，又称创伤性颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种创伤中位居首位。 原因：交通意外、建筑（坠楼)、暴力 本指南旨在指导麻醉医生：快速正确的评估、采取及时有效的围术期管理、避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。 （本指南不具备强制性，不作为医生责任认定和判断的依据） TBI的定义和分类 定义 指外界暴力直接或间接作用于头部所致。 分类 原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥漫性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织进一步损伤。包括：全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；持续的颅内高压。 脑缺血缺氧是加重继发性脑损伤的主要原因。 TBI的病生 CNS： 原发性脑创伤的局灶区域，CBF和CMRO2降低。随着ICP升高，CPP下降。 当ICP持续升高时，CBF的自动调节能力受损；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。 血脑屏障的破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步升高ICP，从而加重脑组织缺血缺氧，严重可引起致命性脑疝。 循环系统： 继发性交感神经兴奋和或颅内高压引起的cushing反射，存在低血容量的闭合性TBI患者表现为高血压和心动过缓。 镇痛镇静药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和或合并其他器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和CO下降。ECG常见T波、U波、ST段、QT间期等异常表现。 TBI的病生 呼吸系统： TBI患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和反流误吸。 交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。 体温： 发热可进一步加重颅脑损伤。 TBI的病生 颅脑外伤的麻醉管理-术前评估 患者评估 （1）神经系统评估：Glasgow昏迷评分：睁眼反应（眼睛）、言语对答（嘴）和运动反应（肢体）三方面评估患者的意识和神经系统，对预后具有很强的预见性。 （2）其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如有无胸腔内出血和或腹腔内出血。 （3）全身状况的评估 A. 血压：低血压 SBP＜90mmHg； 高血压 收缩压＞160mmHg或MAP＞110mmHg B. 呼吸氧合：低氧血症 PO2＜60mmHg，SpO2＜90% 低碳酸血症 PCO2＜35mmHg 高碳酸血症PCO2＞45mmHg C. 出血：贫血 Hb＜100g/L或Hct＜0.30 D. 电解质：低钠血症 血钠浓度＜142mEq/L E. 血糖：高糖血症 血糖＞10mmol/L F. 渗透压:高渗透压 血浆渗透压＜290 G. 酸碱平衡：酸中毒PH＜7.35；碱中毒PH＞7.45 H. 体温:发热 T＞37.5°；低体温 T＜35.5° 总结：监护仪+动脉血气 颅脑外伤的麻醉管理-术前评估 气道和机械通气 GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。 对于患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能障碍时，也可能需要气管插管。 （1）气道评估：TBI患者可能存在 饱胃（受伤之前摄入食物或液体，吞下鼻口腔流出的血液，应激导致的胃排空） 颈椎不稳定 气道损伤 颌面部骨折等 术中管理-气道评估 因此，建立气道前要仔细评估，防止不良事件的发生 A.快速顺序诱导：所有颅脑损伤患者都应视为“饱胃”，约10%患者合并颈椎损伤。麻醉医生采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。 充分吸氧 快速起效药物 环状软骨压迫 Sellick手法，即上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。 在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，最大程度防止正压通气使气体进入胃而引起的反流误吸。 术中管理-气道建立 B.对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难者，可考虑纤维支气管镜或光棒插管。对于实在严重颌面部创伤或咽后部创伤的患者，需要先行气切。 C.对于存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑的患者，高度警惕颅底骨折可能。禁忌经鼻插管。 术中管理-气道建立 建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气 管理目标