样式第1号 - 鹿儿岛県.DOC

別記 第１号様式（第６条関係） 　平成　　年　　月　　日 　　鹿児島県知事　　　　　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 平成　　年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付申請書 　平成　　年度において鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業を実施したいので，下記のとおり補助金を交付くださるよう，鹿児島県補助金等交付規則第３条及び鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付要綱第６条の規定により，関係書類を添えて申請します。 記 １ 補助金交付申請額 　金 　　　　　　　　　　　 円 ２ 事業内容 電気自動車の導入　　　　　　　導入台数：　　　　　台 ３ 事業者区分（該当する番号を○で囲む。） (1) 屋久島町に居住している個人 (2) 屋久島町に事業所を有している法人及び個人事業者 (3) (1)，(2)に該当する者に電気自動車を貸与するリース事業者 ４ 関係書類 (1) 事業計画書（別記第２号様式） (2) 見積書の写し (3) 住民票（申請者が個人の場合に限る。） (4) 履歴事項全部証明書（申請者が法人の場合に限る。） (5) 県税の納税証明書（申請者がリース事業者であって，県内に事業所を有しない場合を除く。） (6) 貸与料金の算定根拠明細書（別記第３号様式）（申請者がリース事業者の場合に限る。） (7) 誓約書（別記第４号様式） (8) その他知事が必要と認めるもの 担当者職?氏名 所　属 住　所 〒 電　話 ＦＡＸ E-mail 第２号様式（第６条関係） 事業（変更）計画書 自動車検査証に記載する予定の 所有者名 自動車検査証に記載する予定の 使用者名 使用の本拠の位置（予定） （自動車検査証に記載する予定の使用の本拠の位置） 〒 補助対象車両 メーカー名 　　　　　　　　 車　名 型　式 補助対象経費 （一充電走行距離に１km 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　当たりの補助単価 3,210円を乗じた額） 参考 一充電走行距離　　　　　　　　　　　　km 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 補助交付申請額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 登録予定日 平成　　年　　月　　日（　　曜日） 補助事業完了予定日 平成　　年　　月　　日（　　曜日） 利用形態 (該当する番号を○で囲む) 業務用　 ①レンタカー　②タクシー　 ③その他業務用（業種：　　　　　） 家庭用　 ①通勤用　②レジャー用 ③その他（　　　　　　　　　　　）　 年間走行予定距離 　　　ｋｍ 本車両に関して，本補助金以外に申請する予定の補助金 補助事業名　　　　　　　　　　　 金額　　　　　　　　　　　　　申請（予定）日 ※　導入する電気自動車１台ごとに１枚ずつ作成すること。 第３号様式（第６条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 貸　与　料　金　の　算　定　根　拠　明　細　書 ＜リース事業者＞ 住　所 名　称　　　　　 　　　 　　　　 　　　　印 担当者所属 　　　氏名 　　　電話 　　　FAX 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　次の内容に同意します。 　　　貸与先　住所 　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 車名及び台数 使用の本拠の位置又は 設置場所 貸与期間（月数） ヶ月 補助金額 　　　　　　　　　　　　円 貸与 料金 貸与料金総額 ①消費税含む ②消費税含まない (該当する番号を○で囲む) 補助金有り　　　　　　　　　　　　円 補助金無し　　　　　　　　　　　　円 月額貸与料金 ①消費税含む ②消費税含まない (該当する番号を○で囲む) 補助金有り　　　　　　　　　　　　円 補助金無し　　　　　　　　　　　　円 誓約欄：上記貸与期間終了後も，財産の処分を制限する期間中にあっては，知事の承認を得て，引き続き屋久島でのみ使用するものに貸与します。 ＜リース会社＞ 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 第４号様式（第６条関係） 誓　約　書