急诊检查与治疗技术.ppt

急诊检查与治疗技术 三峡大学第二临床学院（仁和医院）麻醉科 杨 刚 主要内容 中心静脉穿刺置管术 胸腔与腹腔穿刺术 洗胃术 电除颤 适应症 ●严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能 衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。 ●需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 ●需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 ●（体外循环下）各种心脏手术。 ●估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 ●经静脉放置心脏起搏器者。 常用穿刺置管途径 ●锁骨下静脉穿刺置管 ●颈内静脉穿刺置管 ○前路 ○中路 ○后路 ●股静脉穿刺置管 ○穿刺径路 ▲锁骨下路 优点：临床应用最广泛的方式。 △便于消毒准备：穿刺部位在锁骨下方胸壁，较为平坦， △导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换： △不影响颈部和上肢的活动，患者舒适： △利于护理： ▲锁骨下路 缺点： △误伤锁骨下动脉：穿刺过深时，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 △穿破胸膜和肺组织：如果针干与胸壁皮肤角度 过大有可能。 △平卧，最好取头低足高位15~25度（Trendelenburg’s position），以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时避免发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。 △两肩胛骨之间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 △面部转向穿刺对侧 △锁骨中内1/3交界处， 锁骨下缘1~2cm。 也可由锁骨中点附近 进行穿刺。 △严格遵循无菌操作原则： △针与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，朝向胸 骨上窝。 △边进针边抽吸使管内形成负压，一般进针4cm可 抽到回血。 △保持斜面向下，以利导丝或导管推进入上腔静脉。 △插管深度： 12cm ~15cm △妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 30°~45°角，向内向上向胸骨上窝 边进针边抽吸，负压，进针4cm左右 针斜面向下，置入导丝 皮肤皮下扩张器扩张 置入导管 妥善固定 妥善固定，敷贴覆盖 ●颈内静脉穿刺置管 ○解剖： 起源于颅底，被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 颈内静脉解剖示意图 ○穿刺径路 颈内静脉穿刺的进针点 和方向，根据颈内静 与胸锁乳突肌的关系， 可分为 ▲前路 ▲中路 ▲后路 ▲前路：不易气胸，但易误入颈总动脉。 ▲中路：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所 形成的三角区的顶点，颈内静脉位于此三角形 的中心位置，距锁骨上缘约3~5cm。 一般选用中路穿刺。此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 ▲后路：胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3交界处，颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。指向锁骨上窝方向。 ▲颈内静脉穿刺置管（中路） △去枕仰卧位， 最好头低15°-30 （Trendelenburg 体位）， 保持静脉充盈和减少空 气栓塞的危险性， 头转向对侧。 △颈部皮肤消毒， 铺无菌单。 △确定穿刺点：胸锁乳 突肌胸骨头、锁骨头及 锁骨形成的三角顶点， 环状软骨水平，距锁骨 上3~4横指以上。 左手触及颈动脉， 在其外侧。 △穿刺针进入皮肤后 保持负压， 直至抽出静脉血。 △插入引导丝 （如用普通注射器则撤 去注射器，从针头处插 入引导丝） △导丝进入15cm左右 退出穿刺针。 △插入扩张管： 绷紧皮肤，沿导丝插入 扩张管， 旋转扩张管扩张皮肤 。 △沿引导丝插入导管 （成人13~15cm为宜） △退出导丝 △固定，覆盖 ●股静脉穿刺置管 ○穿刺点选择： 腹股沟韧带中点下方 2－3cm处， 触摸股动脉博动 ， 搏动处内侧0.5～1cm。 胸腔与腹腔穿刺术 胸腔穿刺术 适应症 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。 禁忌症 1、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者； 2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等； 3、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。 穿刺部位和体位 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。 2、胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅