出産育児一时金请求书_记入例-ichikoh.doc

–受付年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 伺年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 支　給　支　払　決　議　書 決裁年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 常務理事 事　務　長 担　　当 担　　当 支給額 円 資格取得 　　　　　年　　　　月　　　　日 標準報酬月額 円（第　　　　級） 資格喪失 　　　　　年　　　　月　　　　日 支払年月日 平成　　　年　　　　月　　　　日 被保険者 家　　族 出産育児一時金請求書 ①被保険者証の 記号?番号 １２３－７８９ ②事業所の名称 ×××××株式会社 ③被保険者の 標準報酬月額 ××，×××円 ④被保険者の 氏名 市光　一郎 ⑤被保険者の 生年月日 昭和　４８　年　７　月 ２５ 日 ⑥出産年月日 平成　　１７　年　　２ 　月　　５ 　日 ⑦死亡のとき はその旨 ⑧出産した場所 医療施設等 の名称 ××産婦人科クリニック 医療施設等 の所在地 〒２５９－１１９２ 神奈川県伊勢原市○○番地 ⑨被扶養者の出産であると きはその氏名?生年月日 市光　花子 昭和　　５０　年　１０　月　２３　日 ⑩出生児の氏名 市光　二郎 ?出生児の 生年月日 平成　　１７　年　　２　月　　５　日 ?出生児が被扶養者 かどうか 被扶養者で ある ない ?出生児が被扶養者で ないときはその理由 ?他制度から給付を受けて いるかどうか 受けている 受けていない ?振込希望の 金融機関名 銀　行 信用金庫 農　協 支店（ 普通 当座 第　２３４５６７８　号） ?備考 上記のとおり申請します。 平成 １７ 年　２　月　７　日 被保険者の 市光工業健康保険組合理事長　殿 住所 氏名 〒２５９－１１９２　神奈川県伊勢原市○○番地 市光　一郎 ? ?委　　任　　状 私は を代理人と定め、次の権限を委任する。 平成　　　年　　　月　　　日請求した出産育児一時金（家族出産育児一時金）のうち 金 円也の受領に関すること。 平成　　　年　　　月　　　日 被保険者の 住所 〒 氏名 ? 代理人の 住所 〒 氏名 ? ?振込希望の 金融機関名 銀　行 信用金庫 農　協 支店（ 普通 当座 第　　　　　　　　　　　　号） ?領　収　書 金 円也但し うえの金額を領収いたしました。 平成　　　年　　　月　　　日 市光工業健康保険組合理事長　殿 受領者 住所 〒２５９－１１９２　神奈川県伊勢原市○○番地 氏名　　市 光　一 郎 ? 医師?助産師又は市区町村長が証明する欄 ?出産年月日 平成　　　　　年　　　　月　　　　日 生産?死産の別 生　産　?　死　産 （妊娠第　　　月又は第　　　週） 出生児の数 単　　胎　?　多　　胎（　　　児） 上記のとおり相違ないことを証する。 平成　　　年　　　月　　　日 医療施設の名称?所在地 〒 医師?助産師名 ? 本籍 筆頭者氏名 出生届出日 平成　　　年　　　月　　　日 出生児 　氏　 名 出生 　年月日 平成　　年　　月　　日 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成　　　年　　　月　　　日 市区町村長名 ?  （記入上の注意） Ⅰ．被保険者への注意事項 １．標題は、被保険者が出産したときは、「被保険者」を、家族が出産したときは、「家族」を○印で囲んで下さい。 ２．⑧欄の出産した場所は、出産した病院、診療所又は助産所などの医療施設名を記入して下さい。 　（なお、自宅出産の場合は、その旨を記入して下さい。） ３．⑨欄は、被保険者（本人）の出産育児一時金の請求であるときは、斜線で抹消して下さい。 ４．⑩、?欄には、出生児が複数のときは、それぞれの氏名、生年月日を記入して下さい。 ５．?欄には、他の医療保険制度から既に出産育児一時金、家族出産育児一時金を受けているときは、その旨を記入して下さい。 ６．?欄は、被保険者（本人）が直接受領するときに、被保険者の希望する振込金融機関名を記入して下さい。 ７．?欄には、被保険者の資格を喪失した後の出産であるときは、資格喪失年月日を、出産であったが間もなく死亡したときは「出生児は、○○時間生存した後死亡」などのことを記入して下さい。 ８．?欄の「出産育児一時金（家族出産育児一時金）」の文字で不要なものは抹消して下さい。 ９．請求した給付の全額について受領を委任する場合であっても?欄に受領委任した金額を記入して下さい。 10．?欄は、委任により代理受領するときに、代理人の希望する振込金融機関名を記入して下さい。 11．医師又は助産師の証明が外国語で作成されているときは、日本語の翻訳