圣雅各福群会乐宁儿童发展中心儿童能力及早识别.PDFVIP

聖雅各福群會 樂寧兒童發展中心 兒童能力及早識別計劃報名 表格 申請人資料 兒童姓名 : (中文 ) (英文) 性別 :男 ／女 就讀中心／學校 : 班別 : _____ 出生日期: 主要困難 : 監護人姓名 : 與兒童關係 : 職業： 地址 : 聯絡電話 : 電郵： 傳真 : 從何途徑得知本服務 : 接收本中心未來活動資訊：□ whatsapp □ E-mail □ 不需要 兒童資料 1. 就讀學校類別： □早期教育及訓練中心 /特殊幼兒中心兼收位幼兒中心/ □ 幼稚園/幼兒中心 □ 小學 □ 特殊學校 □ 其他： 2. 溝通語言：□廣東話 □ 英語 □國語 □ 其他： 3. 兒童有否長期身體疾病？ □沒有 □有，請註明： 4. 兒童曾經 /現正接受的評估訓練/ /治療： 評估 服務類別/ 內容/ 提供評估 服務機構名稱/ 接受評估 服務日期/ 診斷結果 1. 至 2. 至 5. 身體情況：  聽覺 □正常 □弱聽 ，情形：  視力 □正常 □弱視 ，情形：  肌能 □正常 □殘障，情形：  長期服藥 □不需要□需要，情形：  語言能力 □正常 □有障礙 ，情形：  其他弱能 /疾病： 6. 希望提供服務之服務 ：   言語甄別   感統甄別   言語及感統甄別 1 7. 希望提供服務之時段：  星期_____ ，上/下午 時 分至______時 ____ 分  其他：__________________________________________________ 8. 選擇地點：  灣仔( ) 地址：灣仔堅尼地道 100號聖雅各福群會賽馬會服務大樓 6樓 B 電話： 2596 2500 傳真：2596 2546 網頁：.hk 電郵： ujwcc@.hk Facebook專頁： /sjsujwcc  中環( ) 地址：中環皇后大道中 99號中環中心地下 G04 室 電話： 2 186 8451 傳真：2186 8442 網頁：.hk 電郵： ujcdc@.hk Facebook專頁： /sjsscujcdc 報名須知： 1. 請填妥此服務報名表，連同相關費用，親臨本中心辦理報名手續。如未能親身辦理，可 以郵遞方式，連同支票 (不接受期票) (支票抬頭請寫上“聖雅各福群會＂) 郵寄至本中 心，均不接受電話留位 ； 2. 所有已預約之服務，需先在到期日前預繳費用，否則將會自動取消 ； 3. 甄別評估時間一經作實，所繳之費用將不獲發還，亦不能由其他人士代替上課； 4. 請在報名手續完成後保留有關收據至甄別評估完結，在任何情況下遺失收據，均不會獲 補發 ； 5. 若當天缺席 ，甄別評估費用將不獲發還及安排補堂； 6. 請準時出席，如遲到者將不獲補時； 7. 當天氣惡劣時，請於出發前先致電本中心或瀏覽本中心之網站查詢 。