行政院卫生署中央健康保险局台北业务组中医门诊.PDFVIP

行政院衛生署中央健康保險局臺 北業務組 中 醫 門 診 總 額 抽 樣 抽 審 實 施 方 案 行政院衛生署中央健康保險局臺北業務組 99 年10月 26日修訂 一、依 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 16條規定辦 理 。 二、抽樣抽審執行原則：以實施立意抽審占院所數 0%~20% 、一般審查 占院所數 20%~50%及免個案專業審查占院所數 40%~70%為原則。 三、凡符合下列任一條件之院所，其當月份申報之醫療費用案件（不含 職災及專款專用案件）應予以抽樣審查： A1 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 35 、36 、37 、38條 經處 分確定者。 (A1-1) 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 三十五條 經違約 記點者 應予抽審 6個月 。 (A1-2) 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 三十六條經扣減 其醫療費用之十倍金額者應予抽審 1 年。 (A1-3) 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 三十七條停止特 約一個月者應予抽審 1 年6個月 。 (A1-4) 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 三十七條停止特 約二個月者應予抽審 2 年。 (A1-5) 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 三十七條停止特 約三個月者應予抽審 2 年6個月 。 (A1-6) 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 三十八條停止特 約一年者應予抽審 3 年。 A2 特約未滿6個月之院所。 A3 同址 1 年內更換2位 (含 )以上負責醫師之院所應予抽審 2 年。 A4 補報醫療費用之全數案件應予以審查。 A5 當月醫療費用未於次月 20日前申報之院所。 A6 採書面申報醫療費用之院所。 A7 未參加中保會(台 北區分會)舉辦之輔導會議或連續 2 次未參加說明會之院所。 A8 同 一院所內任一中醫師未符合中醫全聯會繼續教育修習規定之院所。 A9 經中保會 (台 北區分會)檔案分析異常或相關會議決議應予抽審 、列管或輔導 之院所。 (A9-1)管理指標超出同儕值。 (A9-2) 不符病歷記載相關規範。 (A9-3) 不符臨床治療常規。 (A9-8) 其他。 A10 經健保局檔案分析或共管會議決議應予抽審 、列管或輔導之院所。 A10-1 最近一年開藥日數超過 360 天以上人數占率最高前 20名院所（應予 抽審 3個月 ） A10-2 最近一年申請診察費超過 60 次以上人數占率最高前 20名院所（應予 1 抽審 3個月 ） A11 特約滿6個月以上仍未取得「中醫門診總額中醫醫療院所加強感染控制」或 「中醫門診總額針灸標準作業程序醫療品質提升計畫」審查認証合格之院 所。 （原A11 、A12合併） A12 於每萬人口中醫師數大於最近一季季中全國平均值之鄉鎮市區 院所增加專任 醫師數 。（註：如醫療院所增加專任醫師數係為未提供健保看診服務者，經向 健保局報備且查證確未申報費用者，得予排除。） A12-1 於每萬人口中醫師數介於最近一季季中全國平均值~3.09(含 間之) 鄉 鎮市區 院所增加專任醫師數 。（應予抽審 1 年）（99 年4月新增） A12-2 於每萬人口中醫師數大(等)於3.10