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International Journal for Quality in Health Care 2015; pp. C17–C20 10.1093/intqhc/mzv008 中文摘要 (Traditional Chinese Abstracts)* What are incident reports telling us? 翻譯: 張孟臻 校 閱: 陳冠臻 總校 閱:簡文 山 A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an Improving the identification and incident system management of chronic kidney disease in primary care: lessons from a staged 事件報告告訴我們什麼?2家澳洲醫院將用藥 improvement collaborative 錯誤 由員工審核而察覺與事件回報系統,進行 比較研究 改善慢性腎臟病(CKD)在初級照護 的識別與 處理:從階段性改善協 同的經驗學習 WESTBROOK JOHANNA I., LI LING, LEHNBOM ELIN C., BAYSARI MELISSA T., BRAITHWAITE JEFFREY, BURKE HARVEY GILL, OLIVER KATHRYN, HUMPHREYS JOHN, ROSEMARY, CONN CHRIS, DAY RICHARD O. ROTHWELL KATY, HEGARTY JANET Int J Qual Health Care 27: 1–9 Int J Qual Health Care 27: 10– 16 摘要 摘要 品質問題: 未確診的CKD導致第二期照護高成本支出與 目的: I. 比較審查出的用藥錯誤及事件回報的觀察值 II. 照護負擔，在初級照護實證指引的理解若是不一致將 辨別 出兩家醫院在事件報告的頻率及用藥錯誤 比率的 導致CKD在察覺與處理上 出現差異。 不同 III.辨別員工配藥錯誤發現的比率。 初步評估: 在英國某一區例行性蒐集 的資料指出，CKD 方法: 配藥錯誤的認定為審查兩家醫院3291個病人， 由 盛行率為4.1%，相較於全國盛行率估計為8.5%，根據 員工察覺其配藥錯誤的事件，藥物管理錯誤的認定則 公共健康觀測分析，在這些 已確診為CKD病人中，大 是直接觀察 由180位護士管理7451個藥物 的結果，錯誤 約有30% 出現次佳的處理。 的嚴重程度是有被分類的，那些可能會造成病患傷害 的被歸類為“臨床上重要的“，從審核上用藥錯誤及 解決方案的選擇. 在執行的實證架構 已發展，這使得改 （或）觀察值來與事件報告進行 比較。