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湖州市公共场所卫生许可申请书 (延续) 申 请 人： 申请日期： 湖州市卫生局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、本申请项目中的公园系指公园内有围护结构的公共场所公共交通工具系指国内运送旅客的飞机、火车、轮船商场（店）、书店系指城市营业面积在300平方米以上，县、乡、镇营业面积在200平方米以上的场所。宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅体育场（馆）游泳场（馆）公园；展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室公共交通工具 申请人对提供的材料在以下□内打“√”： □⒈湖州市公共场所卫生许可申请书（延续）； □⒉原《卫生许可证》原件正、副本； □⒊原《卫生许可证》申请许可时的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料； □⒋工商营业执照复印件； □⒌法定代表人（负责人）身份证复印件； □⒍场所合法使用的有关证明（房屋所有权人为申请人本人的提供房屋所有权证复印件，房屋所有权人非申请人本人的提供租赁协议和房屋所有权证复印件）； □⒎从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明（复印件或详细清单）； □⒏委托书及受委托人身份证复印件（委托代理申请时提供）； □⒐卫生管理组织、岗位卫生制度及操作规程； □⒑经营场所平面布局图（标注面积）； □11.经营场所主要功能间（区）、主要卫生设施设备清单； □12.当年度公共场所相关检测检验报告； □13.其它有关材料（具体填写）： 功能间设置基本情况 功能间 面积（㎡） 间数（间） 顶面 结构 地面 结构 墙裙高度（米） 三防 设施 水池（只） 功能标记（有/无） 注：功能间按实际情况填写；顶面结构应标明是否吊顶，以及用什么材质吊顶；地面结构应注明是否铺设地砖等具体情况；墙裙高度指墙面贴瓷砖的高度，若未到顶则填写具体高度，若到顶则直接写到顶即可；三防设施指防尘、防鼠、防蝇设施，填写有无即可。 卫生设施设备情况 空调通风系统 空调类型 □集中式空调系统 □半集中式空调系统 □独立式空调系统 空调场所名称 空调场所面积（m2） 总制冷量KW) 新风量M3/h.人新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M)新风来源直接来自室外机房楼道天棚吊顶等间接吸取空气净化消毒装置开放式冷却塔 空调风管检查应急关闭回风和新风的装置 送风口及回风口的防鼠装置 集中式供水二次供水桶装水分质供水分散式供水其他是否使用一次性用具