河北省儿童医院医务人员进修申请表.DOCVIP

河北省儿童医院医务人员进修申请表 姓 名 　 性 别 　 年 龄 　 照片 （加盖公章） 职 务 　 职 称 　 工作年限 　 最高学历 　 毕业学校 　 拟进修专业 　 进修期限 　 （月） 执业证书 编 码 (必须填写) 执 业 类 别 　 执 业 范 围 　 选送单位 名 称 　 详细地址 　 单位级别 单位传真 　 邮 编 　 电子邮箱(必须填写) 　 联系电话 　 本人专业水平 进修目的要求 签字： 年 月 日 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收单位意见 签字： 年 月 日 注：1、来我院进修人员资格要求：具有国家正规医学院校大学专科以上学历、从事本专业工作三年以上，具备本专业执业资格的卫生技术人员。 2、请随此表邮寄身份证、毕业证、《医师执业证书》等复印件及单位介绍信，选送单位须对所填写内容保证其真实性并在复印件上加盖单位红章，寄送或传真至我院医务处。 3、执业证书编码必须填写，否则不予录取。 地址：河北省石家庄市建华南大街133号 邮编：050031 联系电话/传真：031185911109（医务处）