甘肃省新型农村合作的医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案.docVIP

附件 甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革 住院单病种定额付费制度实施方案 、实施步骤 （一）试点阶段。201年，各县（市、区）全面执行省上实施方案中确定的50种单病种定额付费制度。 （二）扩大阶段。201年，继续扩大病种范围，增加到80-120种。在全省各级定点医疗机构全面推行单病种定额付费制度。 、费用结算 纳入单病种定额付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行即时结算，患者只缴纳自付部分费用，定额补偿部分费用由定点医疗机构垫付。县级新农合经办机构依照的补偿比，审核后每月向定点医疗机构拨付其所垫付的补偿费用。单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担，新农合基金不予报销；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费平衡备用金。 、（一）严格执行规范化管理。各卫生行政部门和新农合管理经办机构严格督促各定点医疗机构执行单病种诊疗规范，进一步加强单病种的标准化、规范化和精细化管理。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经县级新农合经办机构认定属未执行按病种付费并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。　 （二）严格实行首诊负责制。实行首诊医生负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。县级新农合经办机构对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。 （三）严格实行患者知情同意制。凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种定额付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。县级新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊统筹按人头付费制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。 （四）严格执行内部考核机制。建立单病种定额付费考核机制，重点加强对各级定点医疗机构变异率的控制。经考核，县、乡级定点医疗机构单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构对单病种付费制度执行不力，不能提供有效服务或能力不足，应限制乃至取消其定点医疗机构资格。附表1-1： 甘肃省2013年度县乡级医疗机构新农合单病种定额付费标准表 序号 疾病名称 县级医院（含县妇幼保健院站） 乡镇卫生院 限定价格(元) 定补标准(元) 自付金额(元) 限定价格(元) 定补标准(元) 自付金额(元) 1 正常分娩 1500 每例“降消”项目补助500元，新农合补助650元 450 800 每例“降消”项目补助500元，新农合补助300元 免费 2 剖宫产 2000 1400 600 不宜开展 3 卵巢良性肿瘤（手术、单侧） 3500 2450 1050 不宜开展 卵巢良性肿瘤（手术、双侧） 4400 3080 1320 不宜开展 4 子宫肌瘤（手术） 4000 2800 1200 2000 1600 400 5 单纯性阑尾炎（手术） 3000 2100 900 1300 1040 260 6 胆囊结石（手术、经腹腔镜） 4800 3360 1440 不宜开展 胆囊结石（手术） 3500 2450 1050 7 腹股沟斜疝(手术、单侧) 3000 2100 900 1300 1040 260 8 睾丸鞘膜积液（手术） 3000 2100 900 1850 1480 370 9 白内障（单眼手术） 3000 2100 900 不宜开展 10 小儿支气管肺炎(中医或西医） 1600 1120 480 800 640 160 11 婴幼儿腹泻 1200 840 360 600 480 120 12 单纯性甲状腺瘤（手术） 3500 2450 1050 不宜开展 13 乳腺纤维瘤（手术） 3000 2100 900 1600 1280 320 14 慢性阻塞性肺疾病 3600 2520 1080 700 560 140 15 慢性萎缩性胃炎