短期研修健康检查项目表（丙表）（来台2~6个月）.PDFVIP

短期研修健康檢查項目表(丙表)(來臺2~6個月 ) Health Certificate for Short-Term Students 醫院名稱、地址、電話、傳真( ) 檢查日期 / Date of Examination (Hospital’s Name, Address, Tel, Fax) YYYY / MM / DD 基 本 資 料 / Basic Data 姓名 性別 ： ：□ 男 / M □ 女 / F Name Sex 國 籍 護照號 碼 ： ： Nationality Passport No. 出生年月日 ：YYYY / MM / DD Date of Birth 實 驗 室 檢 查 / Laboratory Examinations A. 麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢查報告或預防接種證明 / Proof of Positive Measles and Rubella Antibody or Measles and Rubella Vaccination Certificates ： a. 抗體檢查 / Antibody Tests 麻疹抗體 / Measles Antibody □ 陽性 / Positive □ 陰性 / Negative □ 未確定 / Equivocal 德國麻疹抗體 / Rubella Antibody □ 陽性 / Positive □ 陰性 / Negative □ 未確定 / Equivocal b. 預防接種證明 / Vaccination Certificates (證明文件應註明接種日期、接種院所及疫苗批號。如檢附幼 時接種證明，其接種年齡必須大於 1歲。/ The certificate should include the date of vaccination, the name of administering hospital or clinic and the batch no. of vaccine. If the childhood vaccination certificate is submitted, it is important to include the record of the vaccines administered only after one year of age.) □ 麻疹預防接種證明 / Measles Vaccination Certificate □ 德國麻疹預防接種證明 / Rubella Vaccination Certificate c. □ 有接種禁忌，暫不適宜預防接種 / Having contraindications, not suitable for vaccination B. 胸部 X 光肺結核檢查 / Chest X-ray for Tuberculo