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如果您有健康保险,请参阅A小节。
EW YORK CITY DEPARTMENT OF
HEALTH AND MENTAL HYGIENE
Mary T. Bassett, MD, MPH
Commissioner
尊敬的患者：
此函是要通知您 ，紐約市衛生局(New York City Health Department) 為成人（年滿19 歲及以上) 提供的免疫接種服
務可能要求健康保險資訊或收取費用。衛生局必須要求相關服務的保險或付款，以符合聯邦醫療補助(Medicaid)
的標準與其他法律要求 。
如果您有健康保險，請參閱A 小節 。
如果您沒有健康保險，請參閱B 小節 。
如果您沒有健康保險或無法支付費用，您仍然可以取得服務。每個人都將會獲得服務。
如需更多關於計費的資訊，請造訪nyc.gov/health 並搜尋clinic billing FAQ ( 「診所計費常見問題集」) 或致電311
並詢問關於「衛生局診所計費」的資訊。若您有任何疑問，請詢問診所工作人員。
誠摯的 ，
Mary T. Bassett, MD, MPH
局長
Traditional Chinese
A. 如果您有健康保險，但是沒有攜帶您的保險卡：請在家填寫此表格，並投遞到以下的郵寄地址。
請將我的訪視向以下所列的健康保險開立帳單 ：
健康保險名稱：
健康保險地址：
健康保險電話號碼：
保險ID ： 群組號碼：
如果保險承保是通過配偶、家長或其他：
保戶姓名： 保戶出生日期：
與受保人的關係：( ) 配偶( ) 家長( ) 其他
簽名：_________________________________ 日期：___________________
B. 如果您沒有健康保險：請使用浮動計算 。
1. 在「家庭人口」欄中，找出住在您家中的家庭成員人數 ，包括自己在內。
2. 橫跨查看並找出自己的年收入。不會要求您提供家庭人口或年收入的證明。
3. 往下看到該欄的底部，查閱您欠款多少。
4. 填寫支票或匯票（非現金） ，抬頭為NYC Department of Health and Mental Hygiene 。
5. 在支票或匯票上註明患者的姓名、訪視日期與患者ID 號碼 （出現於本函的正面）。郵寄付款的地址如
下。
浮動計算
家庭
年收入
人口
1 低於$16,643 $16,643 到$18,093 $18,094 到$30,150 $30,151 到$36,180 $36,181 到$48,240 超過$48,240
2 低於$22,411 $22,411 到$24,360 $24,361 到$40,600 $40,601 到$48,720 $48,721 到$64,960 超過$64,960
3 低於$28,180 $28,180 到$30,630 $30,631 到$51,050 $51,051 到$61,260 $61,261 到$81,680 超過$81,680
4 低於$33,948 $33,948 到$36,900 $36,901 到$61,500 $61,501 到$73,800 $73,801 到$98,400 超過$98,400
5 低於$39,716 $39,716 到$43,170 $43,171 到$71,950 $71,951 到$86,340 $86
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