PICCO监测参数及其原理.docVIP

经肺热稀释技术在循环功能监测中的应用 经肺热稀释技术（The Transpulmonary thermodilution Technique）为新近应用于临床的一项循环功能监测技术，通过一个中心静脉导管和一个带有热敏探头的动脉导管，可持续监测CO，并同时可测得心脏前负荷（容量状况）和液体治疗反应等。这项技术现由德国Pulsion公司推出的PiCCO监护系统上得以实现。应用此项技术，可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。Stewart-Hamilton方法测量。进行热稀释测量时，尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低10oC），被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定。热稀释曲线作为结果被绘制出。PiCCO系统在动脉内（通常在股动脉内）检测冷指示剂，从而测得CO。 2、容积的测量原理 如果快速将一种指示剂注入一个流体系统指示剂稀释曲线下面积代表单位时间内流经系统的液体，即心输出量(volume/time)。温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即血管外肺水)的影响。当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。ITBV包括四个腔室舒张末期容量的总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。PiCCO测得的胸腔内血容量(ITBV)是利用GEDV估算而来。实验和临床研究都已证明GEDV与ITBV相关良好。通过利用回归分析，已得到利用GEDV估算ITBV的回归方程。 利用估算的ITBV，一个估算的EVLW可计算出来。EVLW=ITTV-ITBV RAEDV： 右心房舒张末期容积 LAEDV： 左心房舒张末期容积 RVEDV： 右心室舒张末期容积 LVEDV： 左心室舒张末期容积 PBV： 肺血容积 EVLW： 血管外肺水 图：指示剂在心肺系统的混合腔室图示 3、通过经肺热稀释法获得的参数 1) 脉搏轮廓心输出量（PCCO）：PiCCO利用一个从温度稀释CO测定得到的校正因子dP/dtmax）：在基础生理学中，左心室的收缩力通过左心室（LV）压力曲线的最大变化速度来评估。大部分的最大压力上升速度都位于LV的射血期内，即动脉压力曲线的上升枝。因此，动脉压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力。 4、正常值范围 参数 正常范围 单位 CO 4.5-6.5 l/min ITBVI 850-1000 ml/ m2 GEDVI 680-800 ml/ m2 GEF 25-35 % ELWI 3.0-7.0 ml/kg PVPI 1.0-3.0 - SVV (10 % PPV (10 % dPmx 1200-2000 mmHg/s 二、病理生理意义及临床应用 1、全心舒张末期容积（GEDV） GEDVI和每搏输出量指数（SVI）之间存在Frank-Starling关系。临床工作中，心脏前负荷通常应用中心静脉压（CVP）和肺动脉阻塞压（PAOP）来判断。然而，CVP和PAOP都会受到血管充盈情况、胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的影响。与压力不同，GEDV直接反映心脏前负荷容积。有许多情况下，与CVP和PCWP相比，GEDV是心脏前负荷的更有效指标。 2、胸腔内血容积（ITBV） ITBV由全心舒张末期容积（GEDV，大约占ITBV的4/5）和肺内血容积（PBV）组成。与右心室舒张末期容积的直接比较，ITBV已被证明是心脏前负荷的敏感指标。Lichtwarck-Aschoff等人证明了进行机械通气的重症监护病人，ITBV反映了循环血容积的情况。而在此类病人，临床常规使用的前负荷指标（中心静脉压和肺动脉阻塞压）与血管容积相关性不佳。 3、血管外肺水（EVLW） 肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭、容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，这些蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（如内毒素休克、肺炎、脓血症、醉酒及烧伤）。EVLW是目前床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。有研究表明，对肺水正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人而言，压力支持通气比容量控制通气的效果更好。说明此项指标可为临床医生选择通气模式提供参考，而传统的评估项目，如氧合指标、顺应性或其它参数则难以达到。 Schuster等的临床研究显示，根据EVLW的值进行容量治疗，可减少重症