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中美商业健康保险经营模式对比[摘要]中国健康保险发展还处于初级阶段，经营模式还非常粗放，本文将中国的商业健康保险经营模式同美国发展较成熟的模式相对比，从中发现中国商业健康险经营的问题。 [关键字]商业健康保险　付费制度　风险控制 商业健康保险经营模式通俗来讲就是经营健康保险的公司通过什么途径或方式来赚取利润。中国商业健康保险开办时间不长，不能与保险业发达的美国相提并论，本文就两国健康险经营模式的三方面作一个对比。 一、中美商业健康保险经营的主要险种对比 美国的商业健康保险险种集中在医疗费用保险、失能收入损失险和长期护理保险方面。这些险种的保障内容非常全面，比如医疗费用保险的保障内容就包括住院和急诊保障、全科医生诊疗保障、专科医生诊疗保障、处方药、牙科、眼科治疗、体检和普查，甚至提供精神健康治疗、妇产科、理疗和康复治疗、家庭治疗和护理保障等内容。中国保险公司对发展医疗保险都采取一种谨慎的态度，致使险种单一、保障功能不足，健康保险险种主要是医疗费用保险(门诊、住院和重大疾病治疗的费用)，而且目前还主要集中在重大疾病险上。 总的来说，中国商业健康保险险种相对于美国来说单一，保障功能缺乏。在中国，人们对因疾病住院而引起的收入减少，以及护理费用、遗属生活费用等各个方面的保险需求得不到很好满足。同时，中国保险公司在设计健康险险种时，更多地基于普遍性，而忽视了不同投保群体的特殊要求，而这点在美国被很好地考虑到了。 二、中美商业健康保险付费制度对比 在美国，管理式医疗保险是美国商业健康保险的主流(市场占有为90％以上)，而管理式医疗保险采用的是预付制。是指在医疗费用发生之前，保险方将医疗费用预先支付给医疗服务提供方。美国的预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组刘寸等。 总额预付制是保险方在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准计算某一医疗机构一定时期(一般为1年)的最佳估计数作为预付总额。按人头预付则是规定每人的收费定额乘以约定接受服务的人数计算预付的金额。疾病诊断相关分组支付是根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个疾病诊断相关组，分别指定价格(这个价格为保险机构已向医疗服务供方支付保费以后的折扣协议价)，被保险人在诊疗全过程中一次性向医院支付该笔费用。 中国健康保险付费大多采用后付制，即被保险人先向保险公司缴纳保费，然后到医疗服务提供者那里接受医疗服务并付费，拿付费凭据到保险公司报销索赔，医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账进行审查、报销或拒付。 对于两国采用的主要的不同健康保险付费制度优劣势对比如下美国的预付制度下，优势主要体现在医院会主动降低服务、管理和运营成本，提高资源利用效率，使复杂的医疗支付标准化，费用控制效果好。同时改变了医疗保险作为第三方的被动局面，把经营的重点引导到 “预防为主”上，一定程度上可降低发病率。劣势则表现在缺乏直接的服务效率激励机制，医疗服务供方可能限制可提供服务数量和质量，引发医患矛盾。预算额度的合理确定有一定难度，对精算技术要求高，增加管理成本，预付额度偏高会使医疗服务不合理增长、服务过度；偏低会导致医疗服务数量和质量的下降。 而在中国的优势体现在医疗服务供方有极大的行医自主权，对被保险人而言，能随时看病并能满足自己的需求，自主选择权得到充分的保障，医疗服务的质量也能让被保险人满意。劣势则表现在保险机构无法参与医疗服务的过程，医疗服务供方有提供不必要医疗服务以及使用不需要高技术的经济刺激，难以有效地控制医疗费用。被保险人先行支付医疗费用后获得补偿，不能提供真正意义上的费用风险保障。 三、中美商业健康保险风险控制方式对比 美国商业健康保险风险控制措施非常成熟，大概包括以下两大类： 1.严格选择医疗服务提供方。从业资格证明的审查，面向人群的项目初步了解医生行医的质量和可接受程度；从业记录的调查，建立全国统一的医疗服务网络以及某些相关数据库，行业内比较确定医疗服务提供者从业行为的成本有效性，完善的合同要求与明确的期望，应对市场逆向选择。 2.先进的内部管理技术。健康险参保需要采用差异化策略获取大量参保人群，美国健康险的投保绝大部分都采取团险形式门诊主治医生制度，大部分的保险机构都要求被保险人选取一位门诊主治医生，负责提供所有非急诊服务基本医疗服务，并授权病人的转诊，对他们采取财务激励一绩效薪金；医药服务使用的审核，在事前对医药服务的恰当性进行评估。疾病管理与案例管理，疾病管理基于慢性病患者，案例管理是基于复杂个案，关注的是重病患者，二者最终目的都在于使治疗符合医学证据，信息披露及外部监督，构建起组织系统内部到全国性的网络，定期披露价格信息，服务内容，建立被