尿毒症合并无呼吸道症状肺炎16例临床分析.docVIP

尿毒症合并无呼吸道症状肺炎16例临床分析关键词 尿毒症 无呼吸道症状 肺炎 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.165 肺炎是尿毒症常见的并发症之一，由于尿毒症毒素的影响，使肺炎的临床表现不典型。常以呼吸道外症状为突出表现，导致误诊、漏诊。为探讨尿毒症合并无呼吸道症状肺炎的临床特点，2005～2008年对收治尿毒症合并肺炎患者58例进行临床观察，其中无呼吸道症状16例(27.6%)。结果说明，尿毒症合并无呼吸道症状肺炎容易误诊、漏诊，早期摄X线胸片确诊是治疗成功的关键。现将此16例的临床特征，误诊、漏诊原因分析如下。 资料与方法 本组患者16例，均符合《当代肾脏病学》尿毒症诊断标准，其中男13例，女3例，年龄32～84岁，平均52±16.3岁。首发症状：纳差、恶心、呕吐6例，胸闷、心悸、血压下降7例，发热、乏力、四肢麻木3例。均无明显咳嗽、咳痰症状。肺部体征：湿?音12例，呼吸音增粗2例，局部呼吸音降低2例。 实验室检查：符合糖尿病4例，血糖＞15.0mmol/L 3例，血糖＜2.8mmol/L 1例，外周血白细胞计数＞10×109/L 9例，中性白细胞＞0.81 8例，pH＜7.2 10例。X线胸片：表现为斑片状及大片密度增高影，单侧肺炎11例，双侧肺炎5例。痰培养：由于患者无明显咳痰，仅有4例收集到痰标本，2例有细菌生长：克雷伯杆菌1例，肺炎杆菌1例。 诊断：摄X线胸片前，12例根据发热，肺部湿罗音，白细胞计数升高考虑到合并肺炎，误诊、漏诊4例(25%)；3例误诊为尿毒症肺，1例误诊为冠心病，经心电图，心肌酶谱检查排除了冠心病发作后考虑到肺炎，全部经摄X线胸片确诊。误诊、漏诊时间1～3天，平均2.5天。 结果 对于糖尿病患者应用胰岛素控制血糖，用量较无感染的糖尿病患者明显增大，这与感染状态下体内某些升糖激素增加有关，还与胰岛素代谢率显著增加有关［1］。对pH＜7.2，给予碳酸氢盐透析纠正酸中毒。所有患者由于感染导致代谢毒素产生加速，故增加了透析次数。抗感染治疗给予头孢三代抗生素或喹诺酮类抗生素，疗程根据肺部湿罗音消失，外周白细胞计数恢复正常，X线胸片肺部影阴吸收情况而定，一般14～25天，16例均痊愈。 讨论 尿毒症是由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状。尿毒症伴有免疫功能降低，再加上贫血，营养不良，代谢性酸中毒等使机体防御机制障碍，使患者可出现各种感染，尤其是在糖尿病、胶原病、高龄患者。糖尿病易并发肺炎，与以下因素有关［2］：①糖代谢、脂肪代谢紊乱，长期组织中葡萄糖、甘油含量增加，有利于细菌生长繁殖；②组织中酮体的积聚为细菌生长提供了良好的酸性环境；③糖尿病患者肝脏转化维生素A能力降低，体内维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，易感染细菌；④糖尿病患者细胞免疫功能降低，利于细菌感染。所以，对于糖尿病合并肺炎应积极控制血糖，本组4例糖尿病患者在有效治疗后，25天痊愈。糖尿病合并肺炎时二者相互影响，使病情加重，临床表现复杂，本组4例患者均无呼吸道症状。其原因为［3］：①糖尿病患者常常合并有神经病变，神经发射减弱，咳嗽发射受到抑制，发生呼吸道感染后可以无呼吸道症状。②肺部感染使机体处于应急状态，儿茶酚胺，胰高血糖素，肾上腺皮质激素分泌增多，促进糖原分解及异生，胰岛素分泌受到抑制；组织细胞利用糖减少，血糖进一步升高，严重者发生酮症酸中毒，高渗性昏迷。因此，当糖尿病患者出现不明原因的病情恶化，如纳差、恶心、呕吐、乏力、发热等均要考虑到合并肺炎的可能，及时进行有关检查。肺部湿?音，局部呼吸音降低，呼吸音增粗，白细胞计数增高提示可能合并肺炎，应及时摄X线胸片确诊。尿毒症合并细菌性肺炎最容易误诊为尿毒症肺，尿毒症肺典型症状为咳嗽、咳痰、痰中带血、呼吸困难，夜间尚能平卧，活动后气促。而早期尿毒症肺患者症状不明显，具有尿毒症引起的全身症状。某些患者症状不典型，肺水肿已非常明显，但呼吸困难及咳嗽、咳痰的症状却很轻，所以易被忽略。如发展为肺间质纤维化，则可有明显的呼吸困难，约半数患者可并发胸腔积液，多为纤维素性渗出液，少数为血性。 体征：早期尿毒症肺患者可无明显体征，晚期可出现典型体征，呼吸促、口唇发绀、双肺可闻及湿性?音，少数患者可闻及干性?音。X线胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型“蝴蝶”状影阴，病理上主要以肺水肿为主，肺泡上有富含纤维蛋白的透明质膜形成。尿毒症患者的血液中存健康搜索在着尿毒症毒素，为一种小分子胍类物质，这种物质可导致肺泡毛细血管通透性增加，健康搜索导致含蛋白?的液体外溢至肺泡和肺间质，发生肺水肿。痰培养无细菌生长。而细菌性肺炎X线胸片：肺炎球菌呈现大片状均匀阴