表15.儿童跌到坠床风险评估单.docVIP

儿童跌倒/坠床风险评估单 报告日期 病区 事件类型 填报人 患儿信息 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号 诊断 项目 内容 分值 评分 总分 年龄 小于6个月或大于5岁 0分；6月－1岁 1分；1－3岁 2分；4－5岁 1分 1－2分 认知 正常 0分；异常、意识障碍、发育迟缓 1分 1分 感觉 正常0分；视觉、听觉异常 1分 1分 精神 正常 0分；躁动、抑郁、焦虑 4分 4分 活动状况 正常 0分；行动需要协助、姿势异常、其他影响肢体活动的疾病海鸥状况 3分 3分 药物 无 0分；特殊药物：散瞳、阵痛、降压利尿、抗癫痫、麻醉药等 2分 2分 陪护 父母陪护 0分；无人陪护或父母以外的外的其他人员陪护 1分 1分 既往史 无 0分；有跌倒、坠床史 1分 1分 护理措施： 其他措施： 护士签名： 住院期间是否发生跌倒：□否 □是 （是请填写以下内容） 发生日期时间 当班人姓名 身份 职称 发生过程描述： 跌倒伤害严重度分级： 0级：无变化。 Ⅰ级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等。 Ⅱ级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等。 Ⅲ级：严重影响患者疗程级造成住院天数延长的跌倒伤害如骨折、意识丧失、颅内出血等。 科室处理及改进措施： 护理部跟踪评价： 评价日期 签名 儿科跌倒坠床风险动态评估 日期 时间 年龄 认知 感觉 精神 活动状况 药物 陪护 既往史 措施落实（填代码） 风险说明 签名 注：措施落实：①有陪护1人在病床旁。②保持地面干燥，光线适宜等。③拉好床栏。④定时巡视病房，及时给予帮助。⑤悬挂警示标识。⑥使用防护用具。⑦落实相关护理记录，严格交接班。 表15