病历和诊断方法.pptVIP

病历 ;二、病历书写的基本要求 1.严肃认真，客观如实 病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。 2.系统完整，条理清楚 病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。。 3.语言规范，描述准确 病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，更不能用不规范字。 4.字迹清晰，切忌涂改 病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水笔书写并签全名。;三、病历的格式和内容;（二）住院病历 住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24h内完成；危急重症患者应及时完成。;诊断步骤和临床思维方法;（一）调查研究、搜集资料 正确诊断来源于周密的调查研究，即搜集资料（data collection）。它包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查。;资料搜集一定要做到真实、全面和系统，重视三性：①真实性 ：询问病史、体格检查时，必须从患者自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是、严肃认真。 ②全面性：资料的搜集不仅要客观，而且要全面。③系统性：患者在叙述病史时常缺乏条理性和系统性，医师应当按顺序逐一问诊，并不断考虑患者所述症状之间的内在联系及其发展，逐一深入地询问。体格检查时应当从一般状态，到头、颈、胸、腹、脊柱四肢和关节、生殖器、肛门和直肠，最后神经系统，逐一全面而细致地检查，随时注意各种体征的病理生理及其内在联系。 ;（二）综合分析、提出诊断 患者所提供的资料往往比较零乱，缺乏系统性，有些与现病无关。要完全反映疾病的本质就必须将调查所得资料进行归纳整理、去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，考虑哪几个病比较接近患者的实际情况，逐一进行鉴别，最后作出初步诊断。在分析、综合、推理和判断过程中特别要注意以下几个问题。;1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体;（三）反复实践、验证诊断 初步诊断是否正确还需在临床实践中反复验证，即需要经过“实践—认识—再实践—再认识”的过程，才能最后确定诊断，这就是验证或修正诊断（diagnosis correcting）的过程。; ;一、临床思维两大要素;二、思维方法;三、推理和判断要注意以下几个问题;四、诊断思维过程的基本原则 科学的临床思维方法是一把开启诊断和治疗大门的钥匙。在疾病诊断过程中，以下几项基本原则是应该遵循的。;（一）实事求是的原则 （二）一元论原则 （三）优先考虑常见病、多发病的原则 （四）首先考虑器质性疾病的诊断 （五）首先考虑可治愈性疾病的原则 （六）简化思维程序的原则;三、诊断内容;伴发疾病诊断指与主要诊断的疾病同时存在的、又不相关的疾病，伴发病对机体和主要疾病可能发生影响。 并发症诊断指原发疾病的发展导致机体、脏器进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上密切相关，如胃溃疡并发上消化道出血、急性心肌梗死并发心室壁破裂、风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎等。;临床诊断举例： 例一：诊断： 1．风湿性心瓣膜病 （病因诊断） 二尖瓣狭窄伴关闭不全 （病理解剖诊断） 全心扩大 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级） （病理生理诊断） 持续性心房颤动 2．胆囊结石 慢性胆囊炎 （伴发疾病诊断）