1例肝昏迷合并肾衰患儿抢救报告.docVIP

1例肝昏迷合并肾衰患儿抢救报告“小承气汤”是中药泻下剂，组成有大黄、厚朴、枳实，常用方法是水煎服，本例报告介绍由肛门滴入给药，使肝昏迷8 d合并肾衰的患儿得以救治，现将治疗护理体会报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 患儿食欲不振乏力一周，皮肤黄染，进食后恶心呕吐3 d，24 h无尿，詹妄，性格改变，神志不清，以急性重症肝昏迷合并肾衰收入院。查体：T36.8℃,P58次/min，R26次/min，BP16/10 kpa，患儿躁动，神志不清，面色微黄，皮肤巩膜轻度黄染，腹壁有搔痕，肝右锁中线肋下2 cm，剑下3 cm，边钝，脾未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，神经系统未引出病理反射。? 1.2 实验室检查 总胆红素197 umlo/L，每分钟胆红素128.8 umol/L，谷丙转氨酶820 u/L，尿素氮25.5 mmol/L；血氨146 umol/L，凝血酶原时间45 s，CO??2CP24 mmol/L；白细胞11.2 109/L，红细胞4.0 1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板100 109/L； HbsAg(-)、抗-HBs(+)、HBeAg(-)、抗HBe(+)、抗HEC(+)。? 1.3 诊断 急性重症乙型病毒性肝炎，肝昏迷合并肾衰? 2 临床表现及病情分析? 患儿神志不清，对刺激无反应，对光反射迟钝，双眼球向外斜视，双下肢浮肿，无尿，注射部位出血，鼻衄，口鼻腔时而流出少量咖啡样物，立即给预保肝解毒纠正肾衰治疗，促肝细胞生长素60 mg、六合氨基酸250 ml，1次/d静脉点滴，20%甘露醇40 ml，2次/d静脉点滴；速尿30 mg每4 h静脉注射，2%温盐水加食醋80～100 ml灌肠日2次及对症处理，上述治疗不见好转，住院第3天患儿肝脏回缩，有移动性浊音，肝浊音界仅3～4 cm，化验尿素氮35.5 mmol/L，血氨166 mmol/L，凝血酶原时间58 s，总胆红素230 umol/L。黄疸迅速加深，肝脏明显缩小，提示肝细胞已经大量坏死，患儿已48 h无尿，生命垂危。? 会诊分析此患儿属于重症肝炎肝细胞大量坏死后产生毒素氨入脑而引起的一系列中毒症状，关键是促进体内毒素的排泄，减少氨的吸收控制病情进展，于是经鼻饲给予“小承气汤”150 ml，患儿从口鼻腔流出大量咖啡样物，如再次给药刺激可能并发上消化道大出血而危及生命，后决定将中药“小承气汤”由肛门滴注给药，取得非常满意效果患儿得救。? 3 滴肛给药的方法及效果? 将“小承气汤”煎好后，用纱布滤渣，取150 ml装入吊瓶内，排出空气，将针头换成4 mm粗细的肛管，夹紧输液管，润滑肛管末端后由肛门轻轻插入10～15 cm，后松调解夹，调滴数为40滴/min，以不外溢为度，滴肛给药时臀部抬高10 cm，使药液易于保留吸收，3次/d。保留给药48 h后，患儿排出大量咖啡样粘液便2次，便后约1 h，患儿四肢对刺激有感觉，又继续滴肛给药24 h后，患儿留置导尿约70 ml，神志转为朦胧状态。滴肛给药第5 d，患儿神志渐清醒，能听到问话，但表情呆滞，身体虚弱但由昏迷转为清醒，说明滴肛方法给药取得满意疗效，昏迷清醒后再继续保肝支持疗法，输同型新鲜父血100 ml隔日一次，共输3次，同时应用六合氨基酸，促肝细胞生长素等保肝药物促进肝功能的恢复。维生素k??110 mg/d一次肌肉注射共10 d，氢溴酸东莨菪碱0.3 mg改善微循环等对症治疗，患儿病情好转，住院第18天化验血氨110 umol/L，总胆红素160 umlo/L，每分钟胆红素110 umol/L，谷丙转氨酶710u/L，尿素氮18 mmol/L，无出血倾向，生命体征平稳，给予精心治疗及护理住院89 d痊愈出院。? 4 讨论? 急性重症肝炎，肝昏迷合并肾衰，“小承气汤”滴肛给药收到满意疗效，是因中药“小承气汤”内有大黄，生大黄药性苦寒，保留滴肛给药后吸收快、作用维持时间长，具有较强的“通里攻下，清热解毒”功能，通过不断清除肠道瘀血及毒素，改善中毒症状，其二，生大黄还有止血，活血双重作用，可改善肠道微循环，提高血小板改善凝血功能，达到止血的功效，抑菌排毒控制肝昏迷的再度进展，对治疗肝昏迷降黄醒脑起了至关重要的作用。因此我们认为“小承气汤”滴肛方法治疗小儿肝昏迷值得临床推广应用。? 5 小结? 急性重症病毒性肝炎，肝昏迷合并肾衰，起病急，病情危重死亡率高，由于肝细胞大量坏死，肝脏明显缩小，黄疸迅速加深，加之凝血机制障碍导致大出血，血氨增高不能排除入脑而加重昏迷，临床上昏迷一周的患者死亡率非常高，本例患儿昏迷8 d，3 d无尿临床上并不多见，通过对本例患儿的救治成功， “小承气汤”滴肛给药在昏迷期降黄醒脑有至关