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319例腹部闭合性损伤诊治体会【摘要】 目的 总结腹部闭合性损伤的诊治经验,提高临床对该类疾病的治疗水平。方法 回顾分析319例腹部闭合性损伤诊治的临床资料。结果 本组手术治疗252例,症状较轻无需手术或选择保守治疗67例均痊愈。结论 腹部闭合性的早期明确诊断、选择合适的治疗方式及手术方式提高腹部闭合性损伤救治成功及改善预后的关键。 【关键词】 腹部闭合性损伤;诊断;治疗 作者单位:710003陕西省西安市第二医院(周长东); 渭南市中心医院(史和平 刘韬 姚建龙) 腹部闭合性损伤(BAI)常伴有其他部位伤,如脑外伤、胸外伤和骨折等,掩盖了病史和体征,而使其诊断不易明确;又因某些表现轻微的损伤,也可能有腹内脏器损伤。因此,对BAI,必须密切观察,反复检查,妥善处理,必要时及时手术干预。为总结该类疾病临床诊治经验,对我院1999年1月至2010年1月收治的BAI患者进行回顾性分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 男239例,女80例,男女之比约为3:1;年龄3~85岁,平均36岁。城乡比为1.8:1。致伤原因为: 交通事故222例,坠落伤(摔伤)62例,斗殴伤35例。损伤种类:单纯腹壁损伤35例,单一脏器伤90例,2个以上脏器伤194例。其中脾破裂99例、肝破裂74例、肠破裂57例,肺挫裂伤及胸腔积液14例、肠系膜损伤13例,并发骨折54例、头部闭合性损伤25例、软组织挫伤50例、胰腺挫伤4例、胆囊挫伤6例、膀胱破裂及尿道断裂5例。 1.2 治疗情况 319例中,单纯腹壁损伤35例,284例腹部内脏损伤中非手术治愈32例(14例为Ⅰ级脾损伤,包膜下出血,18例为肝脏破裂,I级10例 II级8例);其余252例均行开腹手术。脾切除107例,脾修补2例;肝损伤99例中做肝破裂修补的84例,13例破裂口浅短,无活动性出血,未做处理,2例做肝左叶不规则切除术;小肠损伤54例,做破裂修补19例,损伤段小肠切除吻合6例,32例小肠轻度挫伤未做处理;结肠损伤3例,轻度挫伤未作处理1例,一期修补1例,1例行结肠造瘘术;肠系膜损伤13例,做肠系膜破裂修补11例,其余2例无需处理(为挫伤及小血肿);腹膜后血肿8例中,做血肿探查并清除血肿1例,其余均未手术处理;4例胰腺挫伤轻度,未作处理;膀胱破裂3例均行修补术,尿道断裂2例行尿道会师术牵引术。骨折34例其中骨盆骨折8例。 2 结果 319例患者均临床治愈,无死亡病例。手术252例,腹腔穿刺阳性,开腹后未作手术处理共21例,占8.3%。 3 讨论 3.1 腹部闭合损伤的早期诊断 多数病例均可依据病史、查体及辅助检查结果做出初步诊断,但必须连续密切观察伤情变化,并注重结合影像学资料,因为B超、CT检查对于实质性脏器损伤及其范围和程度有重要诊断价值,是敏感,可靠的诊断方法,主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质性脏器的损伤,这样才能尽早做出诊断。 该组病例中213例,在入院后1~2 h内,做出初步正确诊断,均依赖于详尽病史采集及适当的影像学检查及细致的查体结果。所余106中,80例为24 h内作出初步诊断。19例为因骨折及头部闭合性损伤于其他相关科室治疗后,严密观察病情,疑有腹部情况而转入我科治疗。7例24 h后做出诊断。接诊时应遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”。 值得注意的是:①腹外严重损伤及并发症,如:严重颅脑损伤、骨折等掩盖了腹部症状、体征,转移了医患双方对腹部的注意力,延误了腹部内脏损伤的早期诊断;②一些致伤原因比较简单,入院时伤情又比较轻的患者,对腹部的症状体征观察不仔细或过分依赖特殊检查结果,或存在等待、侥幸心理等均可导致延误诊断;③部分患者因为特殊原因,不予提供真实外伤病史,从而导致贻误病情。如本组病例中7例24 h后做出诊断,其中4例因家庭矛盾而至斗殴,但入院后,因为“家丑不可外扬”,等原因,对医生隐瞒病史,且无腹壁皮肤外伤改变,影像学检查早期亦无明显改变,故未作出正确判断。直至病情发展,在反复询问病史,患者及家属方提供正确病史,结合辅助检查,才做出正确诊断。 3.2 多发或复合伤应高度警惕腹部情况 临床外伤中常见两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致损伤,或多个部位或器官同时发生损伤。本组中194例属复合伤,且伴有不同程度的休克及意识障碍。104例入院时意识不清或不能主动配合问诊、查体,不能诉说受伤情况,给腹部情况诊治带来了极大困难。此种情况下,可行诊断性腹腔穿刺,该方法简便、快速、经济、安全,阳性率达90%以上[1],本组病例中,我们均作了诊断性腹腔穿刺,阳性92例(88.5%)。对高度怀疑腹内脏器损伤而腹穿阴性者可在B超检查引导下穿刺抽液。腹腔穿刺灌洗(DPL)对少量出血,灌洗液做碱