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48例急性左心衰竭无创辅助通气失败原因研究[摘要] 目的:探讨急性左心衰行无创辅助通气联合内科常规治疗失败的原因。方法:对48例急性左心衰无创辅助通气联合内科常规治疗（吸氧、强心、利尿等）失败者的临床资料进行回顾性分析。结果:48例无创通气失败病例中，6例由于病情加重死亡，其余42例改行有创通气后心功能得到改善。结论：急性左心衰患者行无创辅助通气时需综合评价患者全身情况。选择合适的病例，做好心理干预及护理工作，个体化调节呼吸机参数，有助于提高抢救成功率。 ［关键词］ 急性左心衰； 无创辅助通气； 内科常规治疗 ［中图分类号］ R541.6 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0087-02 doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略 急性左心衰或心源性肺水肿是临床常见的急危重症,内科常规治疗（吸氧、强心、利尿、扩血管等）联合无创辅助通气对此类病人的临床疗效已得到肯定，作者对我院无创辅助通气联合内科常规治疗失败的48例病例（所选病例均符合急性左心衰［1］诊断）进行回顾性分析，以探讨无创通气失败（我们把在治疗急性左心衰时无创辅助通气过程中低氧血症不能纠正，需改行有创辅助通气者称为失败病例）的原因，以便更有效地使用无创通气。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院2001年12月至2010年6月采用无创辅助通气联合内科常规治疗急性左心衰失败病例共48例，男28例，女20例，年龄45～85岁，平均65.5岁。48例急性左心衰病人的原发病分别为:肾功能衰竭1例,急性心肌梗死12例,感染性心内膜炎1例,高血压危象30例,风湿性心脏病4例。 无创通气失败情况为:肾功能衰竭1例（占2.08%）,广泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭2例（占4.16%）,亚急性感染性心内膜炎伴腱索断裂1例（2.08%）,伴有肺部感染痰液及分泌物较多14例（29.16%）,鼻面罩通气漏气10例（20.83%）,出现人机对抗10例（20.83%）,治疗过程中出现明显腹胀、呕吐后影响呼吸需有创通气3例（6.25%），面部皮肤破损4例（8.33%）,恐惧不肯使用3例（8.33%）。 治疗结果:4例治疗上尚无良策的病人出现死亡，其余44例无创通气失败后改行气管插管有创辅助通气后，心功能改善42例，2例死亡。 1.2 治疗失败原因 急性左心衰行无创辅助通气联合内科常规治疗失败的原因有病人病情过于危重,病例选择不合适，或者病情出现变化不再适于使用原有无创通气模式。 （1） 客观原因。1例肾功能衰竭病人因就诊过晚,未有足够的时间行透析治疗而使尿毒症不能纠正,2例广泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭及1例亚急性感染性心内膜炎伴腱索断裂因病情过于危重而死亡。以上几种情况治疗上尚无良策。 （2） 询问病史不够详细，对患者基础疾病及此次发作的诱因没有全面地了解，忽视了肺部感染的存在，痰液较多导致无创辅助通气失败。 （3） 未充分合理使用现有的检查手段及实验室检查。因左心衰竭病情危重,未行胸部X线检查,以致漏诊肺部感染延误诊治时机，导致病情加重，治疗失败。另有治疗后未及时行动脉血气分析，未能根据血气分析结果调整呼吸机参数，导致治疗失败。 （4） 临床医生未掌握无创辅助通气的适应证，对接诊的急性左心衰危重病人均先采取无创辅助通气，导致失败例数增加；对患者的意识状态及无创通气的依从性未能作出正确的判断，选择数例神志不清病例导致无创通气失败；未注意患者脸型的个体差异与面罩不匹配，通气时大量漏气而失败。 （5） 予呼吸机治疗前未向患者做好解释工作，未能消除患者的恐惧心理，患者表现极度不配合；调节呼吸机参数没有一个循序渐进的过程，患者没有适应的过程，不能耐受无创辅助通气。 （6） 无创通气时，护理工作未能细致到位，没有及时帮助患者咳嗽排痰，导致患者窒息，后行气管插管辅助通气得以改善。 2 讨 论 通过对48例急性左心衰无创辅助通气联合内科常规治疗（吸氧、强心、利尿等）失败病例的临床资料进行分析，作者认为急性左心衰治疗的关键在于控制病因及去除诱因，只有做到这一点，无创辅助通气才能发挥作用。临床医生诊治病人应该详细询问病史及做全面细致的体格检查，对采集到的资料和辅助检查结果进行综合分析，选择合适的病例进行无创辅助通气。总之临床医生应该掌握急性左心衰无创辅助通气的适应证及禁忌证。作者认为只有意识清楚且无大量气道分泌物的急性左心衰患者适合行无创辅助通气。 无创辅助通气的绝对禁忌证［2］为：（1） 心跳或呼吸停止；（2） 自主呼吸微弱或昏迷；（3） 循环呼吸不稳定；（4） 误吸危险性高，呼吸道保护能力差不能清除口咽及上呼吸道分泌物；（