中心静脉压监测在连续性血液净化中应用.docVIP

中心静脉压监测在连续性血液净化中应用连续性血液净化（CBP）技术在不断地提高与完善，作为又一项新的生命支持措施，近年来，在危重患者救治中已广泛应用。因其需要输入大量置换液，在CBP治疗过程正确评估危重患者容量状况，一直成为临床较为困难的问题。以往根据体质量、血压、有无水肿、颈静脉充盈程度、呼吸困难等临床症状、体征的容量估算方法，易受主客观因素影响，尤其受医生个人经验影响，不能准确反映患者真正的循环状况。而中心静脉压（CVP）是判断机体容量状况和心功能的较好参数［1］。回顾性地观察分析通过监测CVP对CBP治疗中超滤量的指导作用，为临床液体输入、调整药物提供理论依据，同时也提高了CBP治疗中液体管理水平。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组23例患者均为2005年3月至2008年3月的住院危重患者，排除有严重心脏病变和心功能IV级者，入院时APACHE Ш评估，得分98～206(110.9±13.2) 分。男13例，女10例，年龄16～69 岁，平均54岁，接受CBP治疗时间为8～72h，平均 26 h。原发病：急性肾功能衰竭 12例、狼疮性肾炎合并肺部感染 7例、多器官功能衰竭 3例、溶血性尿毒综合征 1例。 1.2 研究方法 1.2.1 CBP治疗 患者均行右颈内静脉穿刺置管监测CVP，采用美国产Baxter BM25和德国Fresenius 4008s机器行血液净化治疗。滤器为FreseniusUlltraflux AV69或AV400（聚砜膜），行连续性领-静脉血液滤过（CVVH）或日间连续性血液透析滤过（DCRRT）方式，置换液为Port配方，结合患者情况调整电解质成分，参数：血流量150～250 ml/min,置换液量4000～6000 ml/h, 单治CBP治疗时间为8～72 h ，连续24 h 以上者为6例，均采用前稀释法。 1.2.2 CBP监测 右侧颈内静脉导管提供三通管分别与透析机的动脉导管和自动测压仪的压力换能管相连接，监测CBP治疗开始时、治疗期间每2 h 一次及治疗结束后的CVP值，根据CVP值的高低，调整超滤量大小，并同时观察平均动脉压与超滤量之间的关系。 1.2.3 统计学方法 数据资料以（x±s）均数标准差表示。对各时间点间的CVP、平均动脉压和超滤量值进行处理，以分析CVP与超滤量之间相关性。 2 结果 本组观察患者通过CVP监测，较好地指导超滤量，调整在大量置换液出入体内情况下患者循环稳定，随着CVP的升高，而增加每小时超滤量，CVP降低而减少超滤量，使CVP始终保持在5～12 cmH2O的水平。本组统计资料说明，CVP与超滤量之间呈正相关，APACHEШ评分在资料前后有明显的差异性。本组患者除2例因经济困难自动出院外，其余均好转出院，CBP治疗中无一例因液体负荷过重而并发心力衰竭。 3 讨论 3．1 CVP监测意义 CBP技术在其治疗中具有良好的心血管稳定性，可大量清除对组织细胞有害的炎症致病因子，能有效维持和改善机体内环境等优点?〔2〕，在危重患者救治中的地位显得尤为重要。由于危重患者绝大部分都存在着心血管功能不稳定，病情危重卧床不起致使对循环血容量失衡的耐受性较差，单靠记出入量不能准确反映有效血容量多少，使CBP治疗中超滤量评估显得较为困难。目前国内外对CBP治疗患者容量评估的研究中，所采用方法大部分需要昂贵仪器、设备的支持，或增加患者痛苦，不易在临床展开。有文献报道，右颈内静脉压与中心静脉压有很大相关性，右颈内静脉压可以准确地反映中心静脉压的改变?〔3〕。笔者在临床观察中利用右颈内静脉的CBP静脉通道三通连接后同时监测CVP，可不增加患者痛苦，又可得到可靠、直接的血容量数据，调整CBP治疗过程中超滤量多少起决定性指导作用。本组资料显示，CVP与超滤量之间呈正相关性，16例患者中有 5 例CVP增高，血压正常，经过严格控制输液滴数及液体入量，增加超滤量，患者呼吸困难减轻，心率减慢。2 例CVP减低，血压并未减低，而心率明显增加，通过增加输入液体，减少超滤量，患者病情明显好转。观察发现，血压对容量的反应较CVP为迟钝，可能与人体心血管系统具备一定的自我调节能力有关，在血容量过多或过少时仍可维持正常血压，从而使血压反映容量多少方向存在滞后性，而CVP可直接反映有效循环容量状况，在个体化治疗的今天，显得很有必要。 3．2 监测CVP应避免的影响因素 任何影响血容量与压力关系的因素都将影响CVP值的变化。为保证CVP值准确性，测压时配制生理盐水500m＋肝素12500 U的肝素液，排空压力传感器内空气，不得留有气泡，让患者平卧，测压零点位置与患者腋中线同一水平，停止血泵 、置换液泵及外周静脉输入各种静脉泵，正