中西医结合治疗原发性硬化性胆管炎.docVIP

中西医结合治疗原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（PSC）是原因不明的慢性进行性胆汁郁积病。其特征为肝内、外胆管的炎性反应，纤维化和部分胆管丧失，致胆管节段性狭窄和扩张，胆管造影呈串珠状改变。其临床证侯以黄疸、搔痒和右上腹痛，吸收不良和厌食致体质量减轻。有伴发热、乏力。相当于祖国医学中“胁痛”、“腹胀”、“黄疸”等范畴。? 1 病因病机? PSC的病因尚未明了，目前认为其发病机制主要涉及遗传和免疫因素，认为有遗传易感性，由免疫介导的疾病，细菌感染因素不能排除。细菌内毒素及有毒性代谢产物经门静脉入肝，有可能引起胆管损伤。祖国医学认为肝与胆相表里，有经脉相通。胆的病变往往与肝密切相关，胆病可以及肝，肝病可以及胆。由于感受时邪疫毒，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤；或饮食所伤脾胃，致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢；或脾胃素虚，运化失司，肝失所养，疏泄失职，而致胆液不能循常道而出现黄疸腹胀。肝胆受损之后气机不利，肝气郁结，气滞则行血不力，血瘀于肝胆络脉则出现胁痛。“积之所成，正气不足”，气虚是本病内因，因而乏力。经曰：诸痒为虚，血不荣肌腠，所以痒也。? 2 辨病、辨证及治疗? 辨病：典型症状有黄疸、搔痒和右上腹痛，以及非特异性症状如疲乏、纳差、恶心，体质量下降等。实验室检查：最常见为碱性磷酸酶（ACP）升高，可高出正常5倍；转氨酶轻度或中度升高；血清胆红素逐渐增高；血浆白蛋白降低，血清铜蓝蛋白常增高，70%患者中性粒细胞质抗体（P-ANCA）阳性。放射学检查：ERCP（经内窥镜逆行胆胰管造影）是诊断PSC最佳方法，PTC（经皮肝穿刺胆道造影）一般用于内镜检查失败者。放射学表现为胆管不规则，多发局部狭窄或扩张，胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成“串珠状”改变。超声检查和MRC胆道造影也有助于诊断。中医辩证及中西医结合治疗 ? 2．1湿热蕴结型：主证身目发黄，头重身困，嗜卧乏力，胁胀痛，身痒，不思饮食，舌苔黄腻，脉弦滑。治则：清热除湿，疏肝利胆。方药：柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、茵陈、菖蒲、白蔻仁，川朴、苍术、金钱草。本型多处于发病中期，病程尚短，为了保护细胞，改善肝内炎性反应，加强利胆在用中药的同时应用西药“熊去氧胆酸”（UDCA），应用剂量为10～15 mg/( kg#8226;d)逐步增至20 mg/( kg#8226;d)可有效改善症状。主证改善后，特别是黄疸、乏力、瘙痒明显减轻后，使用吉林市第五人民医院内制剂“疏肝利胆胶囊”（主要成分柴胡、郁金、茵陈、泽兰、土茯苓等13味中药）用来疏肝利胆利湿降浊。搔痒重者可短期应用“消胆胺”或“利福平”。? 2．2 胆郁脾虚型 主证：身目发黄时间较长，右胁胀痛，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，搔痒，舌淡苔黄，脉弦。治则：疏肝利胆，补气化瘀。方药：柴胡、茵陈、黄芩、白芍、郁金、枳壳、木香、川朴、金钱草、白术、黄芪、三棱、莪术、丹参、生姜、大枣。此型仍然需配合应用UDCA。主证改善后，特别是黄疸、胁痛、乏力明显减轻后，改用我院制剂“养肝祛脂胶囊”（主要成分黄芪、泽泻、丹参、郁金等10味中药）用来养肝健脾，活血化瘀通络。? 2．3 脾肾阳虚型 主证：黄疸晦暗不泽，痞满食少，神疲畏寒，倦怠乏力，腹胀便溏，舌淡苔白，脉濡细或沉迟。治则：健脾补肾、利胆化瘀。方药：茵陈、附子、干姜、白术、党参、巴戟，仙灵脾、肉桂、郁金、柴胡、莪术、三棱。症状改善后，特别是神疲、乏力、腹胀减轻后，改用我院内制剂“鳖甲益肝胶囊”（主要成分鳖甲、丹参、党参、山茱萸、黄芪等13味中药）用来健脾补肾，疏肝化瘀。? 对于并发症，无论哪型PSC的并发症都用西药治疗，对于脂肪泻和维生素缺乏，应充分供给维生素A、D3、E、K。骨质疏松应补充钙等。并发细菌性胆管炎可用抗生素治疗。? 3 讨论? 目前，现代医学对于PSC的病因和发病机制不是十分清楚，尚无令人满意的治愈方法。主要治疗目标是：缓解慢性胆汁郁积的症状；延缓或逆转疾病进程，并发症治疗。研究最多的药物是UDCA，虽然对淤胆性肝病有广泛疗效，但尚未证明其能逆转PSC的病程。因此，人们广泛寻求中医中药治疗，在疾病的早、中期尚可取得较满意的疗效。中医认为PSC根本病机“本虚标实”，“正虚挟瘀”，即脾虚湿热蕴结中焦，交蒸于肝胆；久病正虚、气虚。挟瘀即气滞血瘀于肝胆络脉，胆汁淤积。累及胆管管壁增厚，管腔狭窄。由此确立中医药“清热利湿、疏肝利胆，扶正化瘀”的治则。? 扶正化瘀、疏肝利胆的中药治疗PSC的作用机制：一是抗肝胆管损伤，保护细胞；二是调整免疫功能；三是促进胆汁代谢。清热利湿，健脾益气，活血化瘀是免疫调节法的具体运用。活血化瘀类中药改善肝内微循环，促