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乳腺肿瘤血供及其超声检测[摘要]肿瘤血管的活跃生成是诸多实体肿瘤生长和转移过程中普遍存在的病理现象，超声检查因简便易行，且能够无损伤地实时显示实体肿瘤血流状况而成为监测乳腺肿瘤血供的主要手段，并在临床得到广泛应用。 [关键词]乳腺肿瘤；血管生成；超声；综述 [中图分类号]R445.1；R737.9　[文献标识码]A　[文章编号]1671－7562(2008)03－0212－03 血管生成是乳腺癌进展的重要因素，乳腺肿瘤血管在肿瘤发生、发展、浸润及转移的各阶段皆起着重要作用。随着医学影像技术的发展，乳腺内微小病灶的检出率越来越高，形态学方面的特征已不足以作为良、恶性病变的判断标准，因此，如何利用血流这一重要信息提高乳腺良、恶性肿瘤的诊断准确率，从而指导制定合理的治疗方案已成为当今研究的热点之一。目前超声技术以简便易行、对血流状况显示理想以及无损伤的优势成为肿瘤血管的常规检查手段，用于评价乳腺肿瘤的血供状况，作者对此作一综述。 1　肿瘤血管生物学特性 肿瘤血管生成是指新生血管在现有血管基础上形成的过程，它是肿瘤细胞、血管内皮细胞与其微环境通过肿瘤血管生成因子相互作用的结果。1971年，Folkman首次提出肿瘤细胞能分泌一种“肿瘤血管生成因子”学说。随着近年分子生物学与相关学科的研究，不仅证实了Folkman的观点，而且已能分离纯化出多种血管生成因子和血管抑制因子。 血管生成是个复杂的多步骤过程，包括内皮细胞的增殖、迁移、分化为管状结构，这些步骤涉及到很多生长因子、蛋白酶类、内皮细胞间及内皮细胞与其他支持细胞间的黏附分子等，如血管内皮细胞生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、血管生成因子(angiogenin)、表皮生长因子(EGF)等。大量实验室研究结果表明，血管生成在乳腺癌的发生、浸润、转移中起着重要作用。通过对小鼠乳腺的癌前病变及乳腺癌旁组织的研究发现，乳腺癌前病变向乳腺癌转变之前新生血管增多；在动物接种乳腺肿瘤细胞时应用血管生成刺激因子，如FGF或VEGF等，则促进肿瘤的生长、浸润、转移，肿瘤微血管密度(MVD)增高；应用肿瘤血管生成抑制剂，如凝血酶敏感素-1(throm―bospondin-1)或金属蛋白酶组织抑制剂-4(TIMP-4)等，则可降低肿瘤生长和转移的几率。 大量研究认为，乳腺癌细胞能产生或分泌一系列物质，促进肿瘤组织大量血管生成，这是导致肿瘤具有较强的侵袭性及肿瘤复发和转移的重要原因。可见血管生成与乳腺癌具有相互促进的关系。 2　乳腺肿瘤血管的超声检测 2.1　彩色多普勒血流显像(color Doppler flowing ima―ging，CDFI)和彩色多普勒能量图(color Doppler ener-gy，CDE) CDFI是在超声二维成像的基础上采集并叠加成多普勒频移信号，并以彩色显示的成像模式。它可用于显示乳腺内部及周边的血流信号，判断病灶内血管的丰富程度，并可测量血流动力学参数，如收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)等。评价血供程度的一种方法是观察病灶内血管数量，它是指在一个超声图像的断面上所能观察到的最多血管数量。有研究认为，如以血管数目为人乳腺癌的诊断标准，病灶周围出现7根血管可获得最高的诊断准确性(78.3％)，出现8根血管则可达到100.0％的特异性，但敏感性仅52.0％。另一种判断血供丰富程度的方法是按病灶内血流信号的多少进行分级。Adler等将肿物的供血依血流信号丰富程度分为4级：0级――病灶内未见血流信号；I级――少量血流，可见1―2处点状血流，管径1 mm；Ⅱ级――中量血流，可见1条主要血管，其长度超过病灶的半径或见几条小血管；Ⅲ级――丰富血流，可见4条以上血管，或血管相互连通，交织成网状。良性肿瘤的血流信号多为I级以下，恶性肿瘤多为Ⅱ级以上。根据肿瘤血管中心或者周围分布的模式分析乳腺肿瘤血管形态及分布情况发现，穿入性血管、不规则分支血管及紊乱的血管结构高度提示为恶性肿瘤。国内外大部分研究认为，多数乳腺恶性肿瘤内部和(或)周边可探及丰富血流信号，阻力指数多数大于0.7，穿入型血流为乳腺癌表现之一。肿瘤越大，血流越丰富；组织分级越高，血流越丰富；年龄越大，血流越不丰富。 CDE是在CDFI的基础上应用红细胞的能量积分，使血流显示范围扩大到机器杂波水平以下，利用能量信号获得全方位的血流信息，特别是在肿瘤内可以达到动脉血管造影的效果。由于CDFI受检测部位的深浅、声束的夹角和血流速度的影响，故难以显示乳腺癌内部的低速血流，对小血管的分支难以完整清晰显示。而CDE以能量的方式显示彩色血流，不受血流速度、声束夹角等影响，提高了对低速血流显示的敏感性。有学者对826个乳腺肿