从肾有虚实论治慢性肾病探析.docVIP

从肾有虚实论治慢性肾病探析[关键词]　肾有虚实；慢性肾病 [中图分类号]R692　[文献标识码]A　[文章编号]1007―8517(2011)15―0011―02 从宋代医家钱乙，在其《小儿药证直诀》中提出“肾主虚，无实也”的论点，明清医家多宗其说，清代医家江笔花明确写出“肾无实证”之语。对慢性肾病的辨治，多拘泥于“肾无实证”之说，一直影响到现代。直到20世纪80年代末期，“全国中医肾病学术会议”等才认定水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏疾病发生发展中的重要意义。此时辨证才臻于完善，其疗效也相应得到提高。同道专家认为慢性肾病发病是多因素所致、多层次受累、多属性表现，临床表现有实证、虚证和虚实夹杂症。在我们临床实践中，如何以虚实辨证论治慢性肾病，取得更高疗效，仍是一个亟待解决的课题。根据我们临床病例资料和体会，以虚实论治慢性肾病做如下探讨。 1、慢性肾病实证 所谓“实”，指邪气实。常见的实邪有：湿热，辨证要点是小便短赤、舌质红苔黄厚腻干。常选茵陈、黄柏、苍术、石韦、白花蛇舌草等；湿浊，辨证要点是小便浑浊、舌苔白厚腐腻。常选茵陈、藿香、厚朴、法半夏、茯苓、白豆蔻、通草等；风湿，辨证要点是小便泡沫甚多，舌苔白厚，常选防风、蝉蜕、僵蚕、葛根等；瘀滞，辨证要点是小便有血或实验室检查见有红细胞(根据中医出血必有瘀，瘀滞致出血的观点而认定)，或颜面皮肤呈深赤色，舌有瘀点、瘀斑或舌下络脉怒张，常选桃仁、红花、丹参、当归、水蛭等。 病案举例 何某，女，32岁，症见：颜面及四肢浮肿3个月，体倦乏力，纳差，小便短赤，舌质红、舌苔黄腻，双脉滑数。尿常规检查：潜血(++)，尿蛋白“++++”，红细胞8～10个／HP，24小时尿蛋白定量18.6g，抗核抗体(-)，肾活检病理为IgA肾病(局灶节段型)。中医辨证为湿热中阻夹瘀滞。处方：黄芪15g、白术10g、制半夏10g、丹参10g、水蛭10g、太子参15g、茯苓10g、茜草10g、石韦15g、白花蛇舌草30g、甘草6g、每日一剂，水煎服。 3周后尿常规阴性，24小时尿蛋白定量0.28g，四肢浮肿，减轻，眼睑微肿，体倦乏力好转，饮食好转，舌质红、舌苔白腻，脉细稍数。上方去白花蛇舌草，加女贞子15g，旱莲草15g，白蔻仁10g，猫须草20g，10剂，水煎服。以后在加减治疗3月。半年后随访，病情稳定。 2、慢性肾病虚证 所谓“虚”，指正气虚。常见脾(气)肾阳虚和肝肾阴虚两型。慢性肾炎以脾肾阳虚为多见，补脾气常选补中益气汤重用参芪，温肾阳多用金匮肾气丸，酌加淫羊藿、仙茅、巴戟天、紫河车、龟甲胶、鹿角胶等。肝肾阴虚型一般选用六味地黄丸或知柏地黄丸。血尿明显加旱莲草、仙鹤草、白茅根、生地榆、大小?之类。 病案举例 徐某，女，42岁。2008年10月15日初诊。病史：患者1年前因颜面、眼睑、四肢浮肿而去医院检查，西医诊断为慢性肾炎，一直服用激素治疗，效果不明显，经人介绍前来诊治。现症：颜面、眼睑、四肢轻度浮肿，晨起眼睑肿胀明显，胸闷，气短，乏力，畏寒肢冷，小便有泡沫，时有耳鸣、腰痛，舌质淡苔薄白。尿常规检查：尿蛋白“+++”。辨治：证属脾肾阳虚，夹风湿瘀滞，治以补需脾肾、治以祛风通络。处方：制附片30g(先煎)、桂枝15g、熟地15g、淮山药30g、山茱萸15g、茯苓30g、泽泻20g、黄芪50g、白术20g、淫羊藿20g、金樱子30g、僵蚕20g、蝉蜕20g、水蛭5g、防风12g、石韦20g、桑寄生20g、杜仲20g。每天1剂，水煎3次，三次药液混合分3次服。 11月4日二诊。已无耳鸣，腰痛减轻，晨起头昏痛，小便仍有泡沫，脉沉弱。守上方加益母草30g、猫须草20g、继服10剂。 11月25日三诊。复查尿常规：尿蛋白“+”。效不更方，继服上方。 次年3月21日复诊。近4个月来一直服用上方加减治疗，其间曾因感冒、劳累，病情虽有反复，但仍属稳定，自觉服中药后身体抵抗力增强、感冒减少，畏寒肢冷已减，复查3次尿常规显示：尿蛋白微量，红细胞阴性。改用金匮肾气丸和六味地黄丸巩固善后。半年后随访，病情稳定。 3、慢性肾病虚实夹杂证 虚实夹杂证为慢性肾病多见证候，有的实中夹虚，而以实证为主；有的虚中夹实，以虚为主；也有虚实并重者。至晚期多表现为正气虚极、邪气亢盛以致攻补两难。治疗要点辨清虚实消长，根据主攻缓急、虚实兼顾的原则遣方用药。实中夹虚者，以攻邪为主，兼顾其虚；虚中央实者，以补虚为主，辅以攻邪；虚实并重者，则虚实并举，双管齐下。 病案举例 李某，女，40岁，2006年1月15日初诊。颜面及双下肢水肿半年余，极度乏力、苍白、尿量减少，于2005年12月5日至20日，在省级医院肾内科住院，诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血”。