免疫相关性重复流产治疗.docVIP

免疫相关性重复流产治疗重复流产是指孕20周以前或胎儿体质量3次，加用潘生丁75 mg/d;③ 妊娠14周后：肠溶阿司匹林改为75 mg/d;④对于抗磷脂综合征患者，采用泼质松、肠溶阿司匹林、潘生丁、肝素联合治疗。具体用法：在上述治疗的基础上，自孕14周开始，加用泼质松5~10 mg/d。24周加用肝素12500 u/d，每疗程15 d，每隔1月1疗程，连用3~4个疗程。治疗中除肠溶阿司匹林、于分娩前2周停药外 ，余均维持至分娩。? 1．2．2原因不明重复流产患者的治疗对30例原因不明患者，检查其丈夫HBSAg和丙肝抗体阴性者，(丈夫阳性者，选择第3者)。于计划妊娠前2个月开始治疗，具体方法：抽取丈夫静脉血20 ml,常规分离淋巴细胞，洗涤后取淋巴细胞悬液，测定细胞数为2×1012/L，于妻子前臂分6点行皮内注射，每点0．2 ml。间隔3周治疗1次，于第3次治疗后安排妊娠，确定妊娠后再治疗1次，若第3次治疗后未怀孕，再加强1次，若早孕期出现先兆流产症状，可再加强1次。3例因就诊时已经妊娠，仍给予1~3次的免疫治疗? 1．3疗效评定妊娠维持至30周以后，获得活产儿为妊娠成功。? 2结果? 治疗155例APA阳性患者，成功146例，成功率94．2%。其中ACAIgG阳性者22例，成功21例，成功率96．4%;ACAIgM阳性者34例，成功32例，成功率94．1%；2者均为阳性者15例，成功14例，成功率93．3%。LA阳性78例，成功73例，成功率93．6%。ACA和LA均为阳性的抗磷脂综合征6例均成功,成功率100%。6例抗磷脂综合征患者多数存在胎儿宫内发育迟缓，胎儿体质量在1 000 g~3 100 g,其中4例质量在1~2．5 kg，占66．7%。有5例因NST反应不良于36周前终止妊娠，均获活产儿。在失败的8例中，有4例失去孕前治疗机会，开始治疗于孕40~50 d，于妊娠3个月左右再次丢失，余4例在正规治疗中再次丢失。治疗情况 见表2。? 治疗30例原因不明患者，27例成功，成功率90%。其中27例于孕前开始，接受3~5次的输血免疫治疗，妊娠成功24例，成功率88．9%。3例失去孕前治疗机会，于孕35~50 d就诊时给予免疫治疗1~3次，均成功,成功率100%。治疗情况见表3。? 3讨论? 3．1重复流产与免疫? 在所有的重复流产患者中，免疫因素起着极其重要的作用，所以，近年来对免疫因素所致重复流产的机理，国内外学者作了大量研究，比较公认的机理：一方面，由于某些自身抗体，特别是抗磷脂抗体的存在，通过与血管内皮细胞膜上的磷脂结合，干扰前列环素的合成，使血环素A2(TXA2)/前列环素I2（PGI2）平衡打破，TXA2相对增多，引起胎盘及全身血管的痉挛缺血、血栓形成，致使胎盘血管堵塞，再加上自身免疫复合物的沉积更加重了胎盘缺血，最终导致胎儿缺血、缺氧而死亡［2］。1994年，李大金等曾对原发性和继发性2种组类型的流产与生育组进行了自身抗体的研究，结果发现：继发性流产APA阳性率明显升高。1998年，李翘竹等又对69例原因不明习惯性流产患者进行了抗磷脂抗体、抗核抗体等14种自身抗体的检测，结果发现：51例患者抗体阳性，以ACA最多。以上均显示：自身抗体的存在是导致重复流产的原因之一。另一方面，由于组织相容性抗原的增多造成胎儿的纯和性，不能刺激母体产生相应抗体，而这些抗体又具有抑制配偶间淋巴细胞混合反应的特性，称谓封闭抗体。封闭抗体的缺乏，导致母体的免疫系统把胎儿当作异物加以排斥从而发生重复流产。1993年，李大金等对反复自然流产(RSA)患者，利用单向混合淋巴细胞反应封闭实验及补体依赖性微量细胞毒实验，进行了封闭抗体的检测，结果发现：任何1次未超过20孕周的原发性RSA患者，封闭抗体阳性率明显低于正常生育组、正常妊娠组及有1次流产20孕周的继发性RSA。说明封闭抗体的缺乏是导致原发性RSA的主要原因。Mowbray也曾以丈夫淋巴细胞主动免疫治疗封闭抗体阴性患者，结果发现：抗体转阳者，妊娠成功率明显升高。另外，子宫局部蜕膜、大颗粒淋巴细胞比率的失衡及蜕膜血管免疫病理损伤，以及具有免疫杀伤作用THI型细胞因子的过量释放，均可以导致重复流产。? 3．2免疫相关性重复流产的治疗? 鉴于以上原理，对于自身免疫性重复流产主要采用抗凝、抗栓塞和免疫抑制治疗：肠溶阿司匹林作为花生四烯酸代谢产物环氧酶的抑制剂，可阻止血栓形成，增加胎盘血流量；目前国内外推荐剂量为80 mg/d可持续整个孕期服用；但大量应用有引起出血的危险。强的松具有较强的免疫抑制作用，减少了免疫复合物的形成，从而减少了栓塞的发生，文献报道通常为一旦确诊为妊娠，即开始服用泼尼松40～60 mg/d,用药至孕24周后逐渐减量为