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关于中药注射剂用药安全性思索【摘要】对中药注射剂不良反应发生的原因进行分析和思考,从深化物质基础研究、提高质量标准、加强作用机理研究和临床用药指导以及对中药注射剂的监管等方面,阐述了提升中药注射剂安全性的相关思考,为增强中药注射剂的安全性、质量可控性和临床合理用药提供思路。 【关键词】中药注射剂;安全性;合理用药 【中图分类号】R285.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-034-2 随着全球中医药热的兴起,对传统中医药的使用日益增多。中医药的特有剂型――中药注射剂已广泛应用于临床,并取得了较好疗效。我国从1954年第一个中药注射剂柴胡注射液问世至今,已批准生产的中药注射剂约109种[1]。2008年销量前十名的中成药品种中中药注射剂占6种。目前中药注射剂年销售额已超过200亿元,年使用4亿人次,已成为临床疾病治疗的独特手段[2]。与此同时,有关中药注射剂引起不良反应及死亡病例的报道也日益增多且呈上升趋势。2006年以来,中药行业相继发生了鱼腥草、双黄连、刺五加、茵栀黄等产品的严重不良反应事件。中药注射剂的安全性问题已引起广泛重视。本文就举国关注的中药注射剂安全性问题阐述几点思考。 1思考之一:不良反应产生的原因 1.1药物因素 中药材的质量受产地、采收季节、加工炮制、贮藏等多因素的影响。药材质量的不稳定性,往往造成中药注射剂批次间质量的差异,而其成分的复杂性和致敏源(动植物蛋白质、生物大分子物质、热原等)的多样性又使得质量控制更为复杂。因此,中药材的质量直接关系到中药注射剂的质量。中药注射剂往往是由多种中药成分提取精制成的复方制剂,制备过程中的提纯、微粒控制和附加剂的使用等对不良反应的发生有着直接影响[3]。如:在制备过程中常有少量的淀粉、色素、鞣质、蛋白质、绿原酸等杂质难以除尽,会以胶体形式存在于药液中,进入机体后极有可能作为半抗原与血浆蛋白结合成全抗原,引起过敏反应;为提高有效成分的溶解度、稳定性而加入的助溶剂、稳定剂等,也是发生不良反应的原因之一;此外,生产过程中由于操作环境洁净度不符合要求、操作不规范等,致使中药注射剂可能带入白点、白块、纤维等未被滤出的粒子,静脉注射后易导致刺激性炎症、刺激抗原性反应、微血管阻塞等不良反应的发生。 1.2机体因素 患者由于性别、年龄、生理病理状态等不同,尤其在遗传、新陈代谢、酶系统等方面存在着个体差异,对药物作用的感受性不一致,从而对药物产生不同反应。老年人和儿童因其生理状态与成人有别,往往药物不良反应(adverse drug reactions,ADR)发生率较高,特别是老年人一般伴有多系统疾病,抵抗力、机体耐受力及脏器功能下降,对药物代谢能力降低,易发生中毒和过敏反应[4]。有统计表明[5]:60岁以下不良反应发生率为6.3%,60岁以上的不良反应发生率为15.4%,80岁以上不良反应发生率为25%。 1.3临床因素 (1)临床用药不规范:中医诊断和治疗疾病讲究辨证施治,强调整体观念,而临床使用中药注射剂治疗疾病时往往不是辨证施治,而是辨病施治。如,临床上常常将清开灵注射液泛用于发热的患者,往往忽视了清开灵注射液原本应用于热症发热而不宜用于寒症发热;双黄连药性寒凉,受凉后发热咳嗽或虚寒腹泻用双黄连静滴,可能会产生意想不到的不良反应。 (2)配伍不合理:配伍不当,增加了中药注射剂不良反应发生的机率。中药注射剂多为成分复杂的混合物,与其他药品配伍使用易引起药液微粒数增加、pH值改变、色泽加深、发生沉淀等性状的变化。卢海波等[6]和陈雅珠等[7]对中药注射剂与西药的配伍研究发现,清开灵注射液与阿米卡星及维生素B配伍会产生沉淀;穿琥宁粉针与硫酸阿米卡星、硫酸西索米星、硫酸妥布霉素配伍后有沉淀产生,与头孢唑啉钠配伍有絮状沉淀产生,与阿莫西林维酸钾配伍后吸收度降低而不稳定。 (3)给药方法不当:药物使用时的滴注速度、剂量、浓度等均与ADR的发生有一定相关性。滴速过快或用药剂量过大或浓度过高,均可使瞬间进入静脉的药物过多而引起一系列ADR。宫涛等[8]报道双黄连注射剂3.6g加入5%葡萄糖注射液500mL,以5mL/min速度静脉滴注,47例中有15例发生ADR;当滴速减慢至3mL/min或浓度降至1/2时,无1例发生ADR。简洁[9]报道该院发生的158例输液反应中,有15例(49%)因用药剂量过大而引起,而液体本身细菌内毒素、微粒等指标均符合规定。 2思考之二:不良反应的防控策略 2.1加强物质基础研究 加大中药注射剂内含物化学物质基础研究的力度,力争分阶段对单味中药注射剂每个内含成分研究清楚,结合药理、毒理及临床对有效成分和产生毒副作用的成分给予定性和定量。对复方中药