剖宫产术后行经腹输卵管结扎术286例临床研究.docVIP

剖宫产术后行经腹输卵管结扎术286例临床研究[中图分类号]R713.54　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2009)07-0072-02 经腹输卵管结扎术是女性绝育措施之一，手术简便、安全、可靠，为广大育龄妇女乐于接受，但剖宫产后行输卵管结扎术存在一定难度和问题。我站自2000～2008年选择性做剖宫产术后行经腹输卵管结扎术286例，根据临床资料进行回顾性分析报道如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料　本组286例年龄在26～38岁，输卵管结扎距剖宫产时间8个月～7年，第一胎剖宫产78例，176例为第2胎剖宫产，行两次剖宫产32例。采用下腹低位横切口剖宫产192例，下腹正中纵切口剖宫产94例。 1.2　手术方法　手术切口依据原剖宫产术切口。如下腹部低位横切口者。选择原切口上方切口，下腹正中纵切口剖宫产者选择原切口旁1～2 cm与其平行纵切口，切口均约2～3 cm。0.5％利多卡因20～30ml局部浸润麻醉下，依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌层，尽量避开原切口疤痕，在疤痕旁分离腹膜外脂肪，反复多次提起腹膜，证实无肠管等内容物后切开进入腹腔。探查顺序：先腹壁切口周围，后子宫区，最后双侧输卵管及卵巢等。均采用指板法提取输卵管，普氏改良结扎术189例，抽芯包埋结扎术97例。 　2　结果 术中发现：盆腔粘连16例(5.59％)，其中子宫与腹壁粘连3例(18.75％)，大网膜与腹壁粘连7例(43.755％)，单纯附件粘连4例(25％)，以上两种粘连者2例(12.50％)，单次剖宫产粘连者5例(31.25％)，两次剖宫产粘连者11例(68.75％)，术中膀胱损伤1例(6.25％)，因单侧输卵管粘连无法提取未能结扎1例(6.25％)。术后定期随访无远期并发症。 3　讨论 3.1　手术选择　本文结果286例为选择性剖腹产术后行输卵管结扎，故发现剖宫产术后盆腔粘连发生率较低(5.59％)。但也给手术操作带来一定的困难，剖宫产术后盆腔粘连主要部位是腹壁、子宫、网膜、附件区之间。大网膜与腹壁、子宫与腹壁粘连发生率最高，尤其是两次剖宫产术后行输卵管结扎难度明显增加。由于原切口疤痕增生，腹壁切口弹性差，解剖层次不清，造成进腹困难；原切口处腹膜与腹腔脏器粘连原因分析，可能因腹壁创面与子宫切口密切接触，加之术后子宫复旧相对缓慢或缩复不良，与纤维蛋白粘连完全成熟时间4～8周同步，可能造成子宫峡部与腹壁粘连的主要因素。腹部下段腹膜切口局部炎症，网膜炎症趋向有一定关系，剖宫产剖宫时流入盆腔积血，羊水清理不彻底为盆腔粘连提供机会。剖宫产术后行经腹输卵管结扎术，首先考虑不利因素，征得受术者及家属的理解和同意。说明手术的可行性、难度、意外情况，签订手术知情同意书。同时了解受术者剖宫产后自我感觉：如是否存在下腹疼痛，疼痛的时间长短，是否经常性及妇科病灶表现，让受术者充分知情选择再行手术。做好必要的检查，包括体温、血压、腹部触诊、观察刀口瘢痕情况，细致的妇科检查，常规B超盆腔检查，血常规、出、凝血时间、尿常规、分泌物常规检查。必要时作肝功能、血糖等生化检查，了解受术者整体健康状况及子宫大小、位置是否偏移，活动度，有无压痛及双侧附件区有无包块、增厚、条索状增粗及压痛，如发现后位子宫或子宫位置比较固定时，应先行复位，对复位困难者，高度怀疑粘连，应有选择性作输卵管结扎术。 3.2　手术操作　输卵管结扎术除操作要“稳”、“准”、“轻”、“细”之外，本组手术关键在于刀口部位选择，剖宫产有采取下腹低位横切口和下腹正中纵切口两种术式，故必须采取低位横切口上方切口和正中切口旁平行切口，以避开瘢痕，减少开腹分离造成的牵拉痛苦，越过瘢痕经腹直肌前鞘更方便，更重要的是在分离避免因腹壁与子宫或网膜粘连时进腹的困难，防止意外损伤。在进腹过程中提夹腹膜时因瘢痕牵拉可使膀胱位置提高，是剖宫产术后输卵管结扎术中膀胱损伤的客观因素，本组一例在钳夹腹膜时，误将膀胱作腹膜切开致使膀胱损伤。提高对腹膜与膀胱组织的分辨能力和加强责任心是预防膀胱损伤的关键。在切开腹膜前提夹腹膜时应多询问受术者疼痛部位，是脐部疼痛，还是小腹疼痛，如是小腹疼痛，多半为膀胱，钳夹位置应上移，可避免膀胱的损伤。同时注意止血，组织较厚时应仔细观察，分辨清腹膜，选择薄而透明、弹性好的腹膜进入腹腔。如发现腹膜与网膜、肠管粘连，先用手试着钝性分离疏松粘连带，游离输卵管后进行结扎，粘连紧密，不能将输卵管提出腹腔的，不强行手术，可改用其他长效节育措施，以免造成损伤出血。而且增加受术者的痛苦。进腹后，首先排除肠管及网膜干扰，探查子宫位置及子宫活动度，子宫后位时首先复成前位，此时可探及附件是否粘连，粘连程度。提取输卵管要“轻”并追溯到伞端，附件粘连时伞端追溯