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医院下转患者模式在社区护理服务应用及效果评价[中图分类号]R473.2　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2010)17―0067-02 社区延续护理服务是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使以患者为中心的优质服务，从医院延伸到患者的家庭日常生活中。近年，随着我国医疗卫生改革的深入，很多社区卫生服务中心也陆续开展了社区延续护理服务。目前，国内出院后访视制度与临床工作存在脱节现象，因此，医院可将出院患者转介到社区卫生服务中心。我院于2001年成立社区卫生服务中心，并学习香港社区护理服务模式。于2005年制定了医院出院患者下转到社区卫生服务中心的流程，保障了社区护士上门家访及电话随访对象的稳定性，确保了社区护理服务的可持续发展。 1 资料与方法 1.1 患者出院转介流程 1.1.1 转介前准备(1)设计社区个案转介表，参考香港社康护理转介表进行设计。转介表分为病区和社区填写两部分。病区填写部分由病房医护人员填写，包括患者一般资料、住院(就诊)情况、出院时情况、用药情况、转介原因、复诊时间、复诊科室等。社区填写部分由社区医护人员填写，社区护士在患者出院前是否见过患者或家属，是否接纳患者为社区中心的服务对象，以及患者是否已交社区探访服务费，社区医护人员签名，并签上接收时间。(2)社区护士每周两次到病房探访患者，跟医生查房，了解在本辖区患者的治疗护理情况，并对患者进行初步的评估。向患者及家属详细介绍出院后社区中心可提供的服务以及收费。取得患者及家属的理解及配合。 1.1.2 病房转介填写转介表，通过网络转介。对辖区范围内居住的患者(对提供的服务无异议者)，由病房医生护士填写转介表两份，一份交社区中心，一份由转介科室保存。若医院有局域网，可在网上填写转介表，社区工作人员可进入局域网获取患者转介资料。 1.1.3 转介后患者资料转介到社区卫生服务中心后，由社区护士打电话预约社区延续护理服务的具体事宜，如上门家访服务、定期电话跟踪、组织参加社区健康讲座或各种健康促进活动等。 1.2评价指标(1)医院下转患者及社区提供延续护理服务情况。(2)社区群众有效利用社区卫生资源情况，包括社区群众到卫生服务中心门诊就诊；有问题时通过社区卫生服务中心寻求帮助；参与社区卫生服务中心举办的各项健康促进活动。(3)服务对象满意度问卷调查，问卷参考医院患者护理服务质量问卷调查表进行设计，由社区护士长进行问卷调查。问卷共设4个维度7个条目，包括：①社区护理是否对您有帮助；②您对社区护理的接受程度；③社区护士的服务态度；④社区护士的技术如何。 2 结果 医院下转患者及社区提供延续护理服务人数不断增多，保障了社区护理服务人数的相对稳定。见表1。社区群众有效利用社区卫生资源率增加。2009年与2005年相比，居民到社区卫生服务中心就诊人数增长108％，电话咨询人数增长55％，参与社区健康活动人数增长96％。见表2。5年来，社区群众对社区护理服务满意度为95％以上。见表3。 3 讨论 3.1 社区卫生服务中心为出院患者提供了优质的延续护理服务5年来，通过规范出院患者转介流程，我院各病区医护人员将出院患者转介到社区卫生服务中心已成为常规工作。有了医院的支持和配合，转介患者及社区延续服务人数不断增多。既保障了社区服务对象的相对稳定，又加强了社区与各部门的协作与联系，此种转介模式对于依托于综合医院的社区卫生服务中心更为适合。除有小部分患者因居住地址不详，出院时没有留下电话或电话无法接通，社区护士无法进行随访外，90％以上出院患者在回归社区后均能得到延续护理服务。对于部分由于各种原因不能让社区护士提供上门服务的患者，社区护士也会通过电话每3个月进行电话随访，以了解患者出院后的康复情况并在电话中给予适当的指导。因此，患者虽然离开了医院，但仍能在自己熟悉的家庭环境中得到照顾，从而得以全面的康复。 3.2 社区群众对社区卫生资源利用率明显增加患者转介到社区卫生服务中心后，得到社区延续护理服务，使社区群众对社区卫生服务的知晓率不断提高。居民选择到社区门诊就诊的人数从2005年的12854增加2009年的26649，就诊率增长了108％。当他们在家中碰到健康问题时能主动到社区门诊或打电话到社区卫生服务中心寻求帮助，电话咨询也从2005年的3666人次增加到2009年的5679人次，增长率为55％。当社区卫生服务中心开展各类健康促进活动时(如慢性病小组活动、流行性疾病健康教育等)，社区群众都能涌跃参加，积极参与，参与人数2009年也比2005年增长了96％。他们也积极的发动身边的亲戚朋友参与，为社区推广健康教育活动起到了很好的宣传作用。在此服务过程中，当发现社区群众健康出现问题时，社区医护人员能及时作出转介