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十二指肠破裂22例临床研究[中图分类号]R656.64[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)04-0033-02 十二指肠损伤占整个腹部损伤的3．7％～5％，死亡率约占12％～30％。伤后早期死亡原因：主要是严重合并伤，尤其是大血管损伤致休克；后期死亡原因多因诊断不及时和处理不当引起的十二指肠瘘致感染、出血或衰竭。我院自1987～2007年共收治22例十二指肠破裂病人，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组22例，男18例，女4例，年龄 2～56岁，平均38岁。 1.2 损伤原因开放性损伤9例(其中刀刺伤8例，枪击伤1例)；闭合性损伤13例(车祸致伤6例，坠落伤3例，挤压伤2例，踢伤2例) 1.3 损伤部位和大小损伤位于十二指肠第三段12例，位于第四段10例，损伤前壁且伤口小于肠周径2／3的共15例，损伤前壁及侧壁，伤口大于肠周径1／2共5例，横断伤2例。 1.4 损伤程度单纯十二指肠损伤14例，合并休克者7例，合并3个脏器破裂者5例，合并2个脏器损伤者8例，其中：合并肝破裂5例，胃破裂3例，脾脏破裂2例胰腺断裂1例，合并股骨骨折2例。 1.5 主要临床表现所有病人都有重度腹痛。14例呕血，16例腰背痛，18例有明显的腹膜刺激症，9例有膈下游离气体，7例有失血性休克。 1.6 主要诊断依据 6例X线腹平片示：腰大肌模糊，右上腹腹膜后气泡影或兰花斑状。7例术中探查见十二指肠处腹膜黄染确诊。19例CT示右上腹膜后积气积液。 1.7 手术方式十二指肠单纯缝合造瘘引流17例，十二指肠对端吻合术3例,十二指肠空肠Rouxen-y型吻合术1例。 1.8 引流方式22例均行五管减压引流。①鼻胃管行胃引流减压。②胃造瘘管：下移到十二指肠修补或吻合上端2～3 cm处。③空肠造瘘管：距Treitz韧带15 cm处置管，逆行置入头端剪数个侧孔的橡胶管至十二指肠修补或吻合口下端2～3 cm处。④空肠营养管：距Treitz韧带25 cm处另置橡皮管头端剪数个侧孔顺型插入空肠15～20 cm。⑤吻合口旁置软橡皮引流管。 1.9 消化液回输及早期肠内营养本组患者均于术后5天，肠鸣音恢复良好后逐渐向空肠营养管回输胃管、胃造瘘管及空肠造瘘管引出的消化液，为使肠道功能逐渐适应，应先输入温生理盐水再输入消化液，输入量逐渐增多，总量约达1 500～2 000 ml，10天后交替输入要素膳以及自制的营养液，逐渐减少静脉输入量，术后两周基本转为完全肠内营养支持。 2 结果 本组19例治愈，治愈率86％，3例术后发生肠漏，通畅引流支持治疗，1例治愈，2例死亡（1例死于肾功衰，1例合并胃破裂、胰腺断裂、肝破裂，死于多脏器功能衰竭），死亡率9％。 3 讨论 十二指肠解剖位置深，毗邻器官多，被动扩张能力差，蠕动慢且终末血供，严重创伤、炎性水肿或手术广泛分离破坏血供时，易造成肠麻痹。十二指肠有大量消化液流经，损伤后消化液刺激，加重局部水肿而影响其血供。因此，十二指肠破裂修补术后易发生十二指肠漏，发生率为2%～4％，病死率高达25％～42％，所以十二指肠破裂的早期诊断、正确及时的治疗以及有效的减压引流显得特别严重。Sayder指出十二指肠损伤至手术时间超过24小时为严重损伤。Lucas报导，损伤距手术时间间隔超过24小时，病死率高达40％，随间隔时限延长，病死率也渐增加。因此早期诊断、及时治疗尤为重要。术前诊断应注意：①右上腹严重创伤伴腹膜刺激征、腰大肌内缘压痛者，要考虑到十二指肠损伤的可能，采用积极的治疗措施，如剖腹探查术等。②诊断性腹腔穿刺，可抽出黄色胆汁样液体。③超声波检查，发现右上腹腹膜后血肿或腹腔积液。④腹部X线检查发现膈下游离气体，右侧腰大肌阴影模糊。⑤术中探查如发现腹膜后血肿、十二指肠侧方胆汁染色、局部有捻发音、后腹膜隆起肿胀或肠系膜脂肪坏死瘀斑，应考虑十二指肠损伤进行进一步探查。术中难以判断有无十二指肠损伤时，可从胃管注入亚甲兰稀释液100～200 ml，如十二指肠周围有兰染，可诊断十二指肠损伤破裂。 疑似十二指肠损伤时应积极剖腹探查尽快阻断病损，提高疗效。手术方式的选择取决于病人的全身情况，如十二指肠损伤的部位、类型、程度、损伤时间以及有无合并伤等。尽量选择最简单的手术方式。①十二指肠损伤单纯缝合术，适用于损伤口小于1．5 cm，时间短于24小时，局部无严重感染，无胆管、胰腺头部损伤。本组行该术式17例，1例肠漏经非手术治疗好转。②十二指肠对端吻合术，适用于第3、4段损伤、损伤伤口超过周经2／3以上、受伤到手术的时间短于24小时者，本组3例行此手术均发生肠瘘，1例合并胰腺断裂、胃破裂、胆管损伤，死于多脏器功能衰竭，1例死于肾功衰，1例非手